【医学课件】 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
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腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
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九、 急腹症病人手术麻醉
急腹症的特点
发病急、病情重、饱胃病人比例大，继发感染或出 血性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面 检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉 手术后并发症均较高
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麻醉前准备
争分夺秒，审时度势，主抓关键，兼顾全面 休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于
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急腹症病人麻醉时应注意：
椎管内麻醉时避免阻滞平面过广 饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸 麻醉期间应同时积极的抗休克治疗 加强生命指征的监测
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25
The End
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麻醉选择及处理
椎管内或全麻 膀胱全切、回肠代膀胱术时间长、创伤大、出血多 处理并发症
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八、 妇科手术麻醉
妇科手术麻醉特点
盆腔深部和阴道操作，要求麻醉充分镇痛和肌松 注意特殊体位的影响 巨大肿瘤切除前后的循环呼吸生理影响大
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麻醉选择
妇科手术一般均可选用CEA，有一点和两点穿刺法 对CEA有禁忌者，可选用全身麻醉
第二十三章 腹盆腔手术的麻醉 Anesthesia for abdominopelvic
operation
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教学大纲
熟悉：腹、盆腔手术的麻醉方法和选择 掌握：
腹、盆腔手术的麻醉特点 常见腹、盆腔手术的麻醉处理及要点
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2
第一节 腹盆腔手术的麻醉特点
腹盆腔脏器病变易致全身生理功能改变及内环境紊乱 电解质紊乱，感染，阻塞性黄疸和肝损害 胰腺、肠道手术操作复杂、创伤大、手术时间冗长 特殊的体位，腹内操作影响心肺功能 巨大肿瘤或大量腹水 急症手术较多 肌松要求高，有副交感神经支配
腹部外科与泌尿外科手术的麻醉ppt
五、门脉高压与脾切除术得麻醉 (Anesthesia for portal hypertension and splenectomy)
门脉高压得病理生理
㈠肝硬变及肝损害
㈡高动力型血流动力学改变
⑴容量负荷与心脏负荷增加 ⑵动静脉氧分压差降低:肺内动静脉短路与门、肺静
脉间分流 ⑶出凝血机制改变 ⑷低蛋白血症 ⑸脾功能亢进 ⑹氮质血症
急腹症病人手术麻醉
一、术前准备
常见得急腹症有:消化道出血(digestive tract hemorrhage)、消化性溃疡穿孔(peptic ulcer perforation)、腹膜炎(peritonitis)、 急性阑尾炎(acute appendicitis)、急性胆囊 炎(acute cholecystitis)、化脓性胆管炎 (Suppurative cholangitis)、急性胰腺炎 (Acute pancreatitis)、肠梗阻( intestinal obstruction)、肝、脾破裂(rupture of liver and spleen)、宫外孕破裂(rupture of ectopic pregnancy)等。
急腹症病人手术 麻醉
术中积极抗休克治疗,维持重要脏器得功 能。
加强术中监测,除常规监测手段外,可测 定有创血压(Invasive blood pressure)、 中心静脉压(CVP)、尿量(Urine volume)、 血细胞压积(packed-cell volume,PCV)、 电解质、血气分析( Blood gas analysis)与胃粘膜PH值(gastric mucous membrane PH)
术得麻醉
盆腔手
二、麻醉选择 Two sites of epidural anesthesia CSEA General anesthesia
腹部外科与泌尿外科手术的麻醉ppt课件
当阻滞平面不理想时，不要盲目追加过量麻
药，以免发生局麻药逾量中毒。
在一些创伤大的手术，也常选用气管内插管
全身麻醉。
八、急腹症病人手术麻醉
急腹症病人的特点 起病急、病情重、需急症手术，术前常无 充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻 醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。
麻醉前准备
术前应抓紧时间作麻醉前访视，重点询
醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎
管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、
盆腔手术。
第三节
常见腹、盆腔手术的 麻醉处理
溃疡和肿瘤多见，不少病人并存有贫血和营
养不良。
一、胃肠手术麻醉
患者易出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，麻
醉前应尽量予以纠正。
患者宜常规置入鼻胃管，并在实施麻醉前充
分吸引、减压。
常规胃大部切除术的青壮年病人均可选用硬
膜外麻醉。
老年和有严重并发症的病人，宜选用气管插
管全身麻醉。
二、胆道手术麻醉
胆道系统疾病病人的病情和体质差异很大，
阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K治疗。
术中易致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停
搏。术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品。
胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔
细了解病人的心脏情况。
麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。术
常需实施急症麻醉和手术；
同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱； 饱胃病人需积极预防和处理呕吐和误吸
。
腹、盆腔内手术对肌松弛要
求高
腹、盆腔脏器富有副交感神
经支配，常有内脏牵拉反应。 严重时易致明显血压下降、 心动过缓，甚至发生心脏停 搏，应注意预防和及时处理。
第二节
腹、盆腔手术常用的麻醉方法
临床麻醉学课件：第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
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2020/10/9
麻醉前病情评估及处理
8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经 双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关 系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引 起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢， 甚至心跳骤停。
►胆心反射
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胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的 迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺 血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤 停，称为胆心反射。 病因： 1、手术操作； 2、梗阻性黄疸病人； 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人。
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麻醉前病情评估及处理
11、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响 麻药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治 出凝异常及自主神经功能紊乱
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第二节 常用的麻醉方法
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常用的麻醉方法
局部麻醉
椎管内麻醉
蛛网膜下隙阻滞(腰麻)
连续硬膜外阻滞
CSEA
优点是麻醉可控性强，围术期给氧充分
麻醉诱导方式需根据病人有无饱胃而定，急症饱胃者(如 进食、上消化道出血、肠梗阻等)，为防止胃内容误吸, 可选用按压环状软骨条件下快速诱导插管或清醒插管
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第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理
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一、胃肠手术的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations)
内脏器质性疾病的手术
麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随 疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情 况，提高对手术和麻醉的耐受性
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重医大临床麻醉学课件23腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
➢ 维持血流动力学的稳定
— 维持液体平衡
— 出血量许可，可输入3～ 4倍平衡液（勃力脉A、 乳酸林格）或等量血浆 代用品
➢ 注意并存内科疾病的处理
6
2、胆道手术的麻醉处理
（1）疾病特点 疾病种类多 黄疸 出血倾向 大出血 肝硬化 肝-肾综合征
7
（2）麻醉处理要点
术前准备 麻醉选择 合理选用麻醉药物 防治胆-心反射 应用止血药 保持血流动力学的稳定 急性化脓性胆管炎的处理
17
麻醉处理要点
— 抓紧时间术前访视 — 饱胃病人宜常规安置鼻胃管 — 抓紧时间手术 — 麻醉选择 — 椎管内麻醉平面不宜过宽 — 防止反流误吸 — 对于休克病人，术中应积极进行抗休克治疗 — 加强监测
18
8
3、门脉高压和脾切除手术的麻醉处理
（1）门静脉
9
（2）病理生理
➢ 肝硬变 肝损害 ➢ 高动力型血流动力学改变 ➢ 出血倾向和凝血障碍 ➢ 低蛋白血症 ➢ 脾功能亢进 ➢ 肾功能障碍 ➢ 肝肾综合征 ➢ 肝性脑病
10
（3）门脉高压手术适应症
➢ 主要取决于肝功能受损程度
门脉高压症肝功能分级
肝功能分级
5
三、常见腹盆腔手术的麻醉处理
1、胃肠手术的麻醉处理 疾病特点 ➢ 以溃疡、肿瘤多见 ➢ 伴发贫血、营养不良 ➢ 伴发水电解质酸碱紊乱 处理要点 ➢ 术前应纠正水电解质酸 碱紊乱 ➢ 术前支持治疗 ➢ 安置鼻胃管 ➢ 麻醉选择
➢ 监测：ECG SpO2 BP RF 尿量 ABP CVP 血气分析 体温
11
（4）麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血
麻醉前保肝 麻醉选择 麻醉药物的选择 标准监测+特殊监测 维持有效循环血量 保持血浆蛋白量 维护血液氧输送能力
— 维持液体平衡
— 出血量许可，可输入3～ 4倍平衡液（勃力脉A、 乳酸林格）或等量血浆 代用品
➢ 注意并存内科疾病的处理
6
2、胆道手术的麻醉处理
（1）疾病特点 疾病种类多 黄疸 出血倾向 大出血 肝硬化 肝-肾综合征
7
（2）麻醉处理要点
术前准备 麻醉选择 合理选用麻醉药物 防治胆-心反射 应用止血药 保持血流动力学的稳定 急性化脓性胆管炎的处理
17
麻醉处理要点
— 抓紧时间术前访视 — 饱胃病人宜常规安置鼻胃管 — 抓紧时间手术 — 麻醉选择 — 椎管内麻醉平面不宜过宽 — 防止反流误吸 — 对于休克病人，术中应积极进行抗休克治疗 — 加强监测
18
8
3、门脉高压和脾切除手术的麻醉处理
（1）门静脉
9
（2）病理生理
➢ 肝硬变 肝损害 ➢ 高动力型血流动力学改变 ➢ 出血倾向和凝血障碍 ➢ 低蛋白血症 ➢ 脾功能亢进 ➢ 肾功能障碍 ➢ 肝肾综合征 ➢ 肝性脑病
10
（3）门脉高压手术适应症
➢ 主要取决于肝功能受损程度
门脉高压症肝功能分级
肝功能分级
5
三、常见腹盆腔手术的麻醉处理
1、胃肠手术的麻醉处理 疾病特点 ➢ 以溃疡、肿瘤多见 ➢ 伴发贫血、营养不良 ➢ 伴发水电解质酸碱紊乱 处理要点 ➢ 术前应纠正水电解质酸 碱紊乱 ➢ 术前支持治疗 ➢ 安置鼻胃管 ➢ 麻醉选择
➢ 监测：ECG SpO2 BP RF 尿量 ABP CVP 血气分析 体温
11
（4）麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血
麻醉前保肝 麻醉选择 麻醉药物的选择 标准监测+特殊监测 维持有效循环血量 保持血浆蛋白量 维护血液氧输送能力
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2020/6/29
四、肝脏手术麻醉
1. 控制失血 保护肝功能—关键 2. 顺阿曲库铵-首选 3. 对术中的失血和输血应有充分的估计和准备 4. 肝脏对低血压和缺氧耐受性差，阻断门静脉和肝动脉，常
温＜30min 5. 保温 残留肝组织功能发挥、减少凝血异常 6. 低CVP 加深麻醉、限制补液、头高位、扩血管药 7. 肝包囊虫病--过敏性休克
2020/6/29
2020/6/29
六、肾、输尿管手术麻醉
硬膜外麻醉 全身麻醉 体位 气胸，液气胸 麻醉用药应注意其对肾功能的影响
2020/6/29
七、盆腔手术麻醉
头低位 明显心脏病、高血压、肺功能不全× 硬膜外阻滞已成为下腹、盆腔手术的主要麻醉选择 经尿道前列腺切除术---水中毒 全身麻醉
2020/6/29
张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。
2020/6/29
Child肝功能分级
血清白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（min） 转氨酶 金氏法（U）
赖氏法（U） 腹水 肝性脑变
门脉高压症肝功能分级
肝功能分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
≥35
26~34
≤25
1~3
4~6
＞6
＜100 ＜40 无 无
100~200 40~80 少量 易控制
胆道蛔虫症：恶心、呕吐、吐蛔虫，堵塞气道 常有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症 首选全麻
2020/6/29
三、胰腺手术麻醉
胰头或十二指肠壶腹癌 多伴阻塞性黄疸、肝功能 损害、体质衰弱、营养不良
急性坏死性胰腺炎 脂肪组织分解→脂肪酸+Ca,心 肌抑制因子
首选全身麻醉，全麻复合硬膜外阻滞 胰岛素瘤 切除前--低血糖，切除后-高血糖
5. 心血管和呼吸系统并存病
6. 术前应排除区域麻醉的禁忌症
2020/6/29
第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法
局部麻醉 疝、痔、瘘 椎管内麻醉
➢ 蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会 阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好 。
➢ 硬膜外阻滞 是目前我国最常用 上腹部手术、一般情况衰弱、休克、病 情危重、广泛探查
无
＞200 ＞80 大量 不易控制 有
2020/6/29
• 肝功能Ⅲ级：死亡率极高，不宜手术。 • 肝功能Ⅰ—Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好准备。 • 血压＞80mmHg • Low CVP 3-5cmH2O • 全身麻醉 • 镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。 • 阿曲库铵--首选 • 关键是避免肝缺氧、缺血。
2020/6/29
二、胆道手术麻醉
梗阻性黄疸，术后肝肾综合征发生率高，维生素K吸收障碍，胆-心反射 1. 术前用足量阿托品 2. 术中出现心动过缓应及早用阿托品 3. 暂停手术 4. 利多卡因表面麻醉或腹腔神经丛阻滞
胆囊炎可影响冠脉血流，与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔细了解病 人的心脏情况。
2020/6/29
第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前评估及处理
1. 急腹症多，病情危急，需立即手术，无充分时间 准备。
2. 呕吐、反流、误吸----并发症，死亡原因
3. 消化液丢失→水电解质酸碱平衡4. 消化道肿瘤、溃疡、食管胃底静脉曲张→大出血 需要手术
八、急腹症病人手术麻醉 急腹症病人的特点
起病急、病情重、需急症手术，术前常无充裕 时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险 性大，麻醉并发症发生率高。
• 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血、弥漫性腹膜炎 ----胃肠减压
2020/6/29
八、急腹症病人手术麻醉
• 胃、十二指肠溃疡穿孔 • 上消化道大出血 • 急性肠梗阻或肠坏死 • 急性坏死性胰腺炎 • 宫外孕
2020/6/29
思考题
腹、盆腔手术病人麻醉的特点是什么？ 急腹症手术的麻醉原则是什么？ 肝脏手术及门脉高压和脾切除术的麻醉管
理有哪些？
2020/6/29
基本教材和参考书
《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出 版社；
《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编；
《Anesthesiology》 Miller主编。
2020/6/29
全身麻醉
➢ 优点是麻醉可控性强，给氧充分，能充分 对机体生理功能控制。
➢ 临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和 静吸复合麻醉，也可复合应用椎管内阻滞 于操作复杂或手术冗长的腹、盆腔手术。
2020/6/29
第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉
溃疡，肿瘤 水、电解质及酸碱平衡紊乱 常规置入胃管 可选用硬膜外麻醉，全身麻醉
2020/6/29
五、门脉高压症和 脾切除术麻醉
1. 门静脉压力＞25cmH2O 2. 肝硬化、肝功能损害 3. 容量负荷和心脏负荷↑，门-体静脉分流 4. 出血倾向和凝血障碍 5. 低蛋白血症 6. 脾大、脾亢，全血细胞减少，加重贫血和出血倾向。 7. 并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。 8. 长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲
四、肝脏手术麻醉
1. 控制失血 保护肝功能—关键 2. 顺阿曲库铵-首选 3. 对术中的失血和输血应有充分的估计和准备 4. 肝脏对低血压和缺氧耐受性差，阻断门静脉和肝动脉，常
温＜30min 5. 保温 残留肝组织功能发挥、减少凝血异常 6. 低CVP 加深麻醉、限制补液、头高位、扩血管药 7. 肝包囊虫病--过敏性休克
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2020/6/29
六、肾、输尿管手术麻醉
硬膜外麻醉 全身麻醉 体位 气胸，液气胸 麻醉用药应注意其对肾功能的影响
2020/6/29
七、盆腔手术麻醉
头低位 明显心脏病、高血压、肺功能不全× 硬膜外阻滞已成为下腹、盆腔手术的主要麻醉选择 经尿道前列腺切除术---水中毒 全身麻醉
2020/6/29
张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。
2020/6/29
Child肝功能分级
血清白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（min） 转氨酶 金氏法（U）
赖氏法（U） 腹水 肝性脑变
门脉高压症肝功能分级
肝功能分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
≥35
26~34
≤25
1~3
4~6
＞6
＜100 ＜40 无 无
100~200 40~80 少量 易控制
胆道蛔虫症：恶心、呕吐、吐蛔虫，堵塞气道 常有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症 首选全麻
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三、胰腺手术麻醉
胰头或十二指肠壶腹癌 多伴阻塞性黄疸、肝功能 损害、体质衰弱、营养不良
急性坏死性胰腺炎 脂肪组织分解→脂肪酸+Ca,心 肌抑制因子
首选全身麻醉，全麻复合硬膜外阻滞 胰岛素瘤 切除前--低血糖，切除后-高血糖
5. 心血管和呼吸系统并存病
6. 术前应排除区域麻醉的禁忌症
2020/6/29
第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法
局部麻醉 疝、痔、瘘 椎管内麻醉
➢ 蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会 阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好 。
➢ 硬膜外阻滞 是目前我国最常用 上腹部手术、一般情况衰弱、休克、病 情危重、广泛探查
无
＞200 ＞80 大量 不易控制 有
2020/6/29
• 肝功能Ⅲ级：死亡率极高，不宜手术。 • 肝功能Ⅰ—Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好准备。 • 血压＞80mmHg • Low CVP 3-5cmH2O • 全身麻醉 • 镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。 • 阿曲库铵--首选 • 关键是避免肝缺氧、缺血。
2020/6/29
二、胆道手术麻醉
梗阻性黄疸，术后肝肾综合征发生率高，维生素K吸收障碍，胆-心反射 1. 术前用足量阿托品 2. 术中出现心动过缓应及早用阿托品 3. 暂停手术 4. 利多卡因表面麻醉或腹腔神经丛阻滞
胆囊炎可影响冠脉血流，与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔细了解病 人的心脏情况。
2020/6/29
第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前评估及处理
1. 急腹症多，病情危急，需立即手术，无充分时间 准备。
2. 呕吐、反流、误吸----并发症，死亡原因
3. 消化液丢失→水电解质酸碱平衡4. 消化道肿瘤、溃疡、食管胃底静脉曲张→大出血 需要手术
八、急腹症病人手术麻醉 急腹症病人的特点
起病急、病情重、需急症手术，术前常无充裕 时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险 性大，麻醉并发症发生率高。
• 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血、弥漫性腹膜炎 ----胃肠减压
2020/6/29
八、急腹症病人手术麻醉
• 胃、十二指肠溃疡穿孔 • 上消化道大出血 • 急性肠梗阻或肠坏死 • 急性坏死性胰腺炎 • 宫外孕
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思考题
腹、盆腔手术病人麻醉的特点是什么？ 急腹症手术的麻醉原则是什么？ 肝脏手术及门脉高压和脾切除术的麻醉管
理有哪些？
2020/6/29
基本教材和参考书
《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出 版社；
《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编；
《Anesthesiology》 Miller主编。
2020/6/29
全身麻醉
➢ 优点是麻醉可控性强，给氧充分，能充分 对机体生理功能控制。
➢ 临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和 静吸复合麻醉，也可复合应用椎管内阻滞 于操作复杂或手术冗长的腹、盆腔手术。
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第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉
溃疡，肿瘤 水、电解质及酸碱平衡紊乱 常规置入胃管 可选用硬膜外麻醉，全身麻醉
2020/6/29
五、门脉高压症和 脾切除术麻醉
1. 门静脉压力＞25cmH2O 2. 肝硬化、肝功能损害 3. 容量负荷和心脏负荷↑，门-体静脉分流 4. 出血倾向和凝血障碍 5. 低蛋白血症 6. 脾大、脾亢，全血细胞减少，加重贫血和出血倾向。 7. 并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。 8. 长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲