《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
山东省病历书写基本规范培训(医疗部分) PPT课件
山东省病历书写基本规范培训 （医疗部分）
2019/10/7
1
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的价值及意义
对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记 录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床 教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出 某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗 统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大 传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊 断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方 式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患 者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后 果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾 大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分记录。
2019/10/7
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第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的价值及意义
对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记 录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床 教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出 某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗 统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大 传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊 断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方 式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患 者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后 果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾 大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分记录。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
《山东省病历书写与管理基本规范》解读培训班标准课件版
在的问题和不足。
启示与改进
通过对典型案例的解析，总结经 验和教训，提出改进措施和建议 ，提高病历书写质量和管理水平
。
现场互动答疑和总结反馈
现场互动答疑
在培训过程中，鼓励医师们提出自己在病历书写和管理方面遇到的问题和困惑，现场进 行答疑和指导。
总结反馈
在培训结束后，对本次培训班的成果进行总结和反馈，包括医师们的学习成果、改进措 施的落实情况等，为今后的培训工作提供参考和改进方向。
医疗纠纷和诉讼中的病历证据作用
病历在医疗纠纷和诉讼中 的地位
介绍病历在医疗纠纷和诉讼中的证据作用， 包括证明医疗行为、确定医疗过错等方面的 作用。
病历证据的收集与保全
阐述如何收集和保全病历证据，包括对病历 的封存、鉴定、公证等程序的要求。
提升病历证据意识和风险管理能力
提高医务人员的证据意识
通过培训，使医务人员了解病历书写与管理的法规要求，提高证据意识，规范病历书写行为。
CATALOGUE
病历书写与管理中的法律责任
病历书写与管理的法律责任概述
病历书写与管理的法规要求
介绍《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关法规中关于病历书写与管理的规定。
病历书写与管理的法律责任
阐述医疗机构、医务人员、患者等各方在病历书写与管理中的法律责任，包括病历的收集、保管、使用等方面的 规定。
加强医疗机构的风险管理能力
医疗机构应建立病历书写与管理的风险管理制度，加强医务人员的培训和教育，提高风险防范能力。 同时，医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
06
CATALOGUE
实践案例分析
优秀病历分享与经验交流
分享优秀病历
启示与改进
通过对典型案例的解析，总结经 验和教训，提出改进措施和建议 ，提高病历书写质量和管理水平
。
现场互动答疑和总结反馈
现场互动答疑
在培训过程中，鼓励医师们提出自己在病历书写和管理方面遇到的问题和困惑，现场进 行答疑和指导。
总结反馈
在培训结束后，对本次培训班的成果进行总结和反馈，包括医师们的学习成果、改进措 施的落实情况等，为今后的培训工作提供参考和改进方向。
医疗纠纷和诉讼中的病历证据作用
病历在医疗纠纷和诉讼中 的地位
介绍病历在医疗纠纷和诉讼中的证据作用， 包括证明医疗行为、确定医疗过错等方面的 作用。
病历证据的收集与保全
阐述如何收集和保全病历证据，包括对病历 的封存、鉴定、公证等程序的要求。
提升病历证据意识和风险管理能力
提高医务人员的证据意识
通过培训，使医务人员了解病历书写与管理的法规要求，提高证据意识，规范病历书写行为。
CATALOGUE
病历书写与管理中的法律责任
病历书写与管理的法律责任概述
病历书写与管理的法规要求
介绍《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关法规中关于病历书写与管理的规定。
病历书写与管理的法律责任
阐述医疗机构、医务人员、患者等各方在病历书写与管理中的法律责任，包括病历的收集、保管、使用等方面的 规定。
加强医疗机构的风险管理能力
医疗机构应建立病历书写与管理的风险管理制度，加强医务人员的培训和教育，提高风险防范能力。 同时，医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
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CATALOGUE
实践案例分析
优秀病历分享与经验交流
分享优秀病历
讲课山东省病历书写基本规范 ppt课件
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
讲课山东省病历书写基本规范
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● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
讲课山东省病历书写基本规范
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四、《病历书写基本规范》
(卫医政发〔2010〕11号）
讲课山东省病历书写基本规范
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五、《医疗机构病历管理规定》
第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急） 诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当 标注页码。
讲课山东省病历书写基本规范
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第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制 等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员 负责携带和保管。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病 历后予以提供。
（九）……….
讲课山东省病历书写基本规范
3
二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
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护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
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• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）、《临床用 血技术规范（2020年版）（讨论稿）》 各级医院临床反馈意见、建议
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第二部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订解 读
护理病历概述
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白，授课老师视频画面在
护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。此处！
• 体温单
• 手术物品清点记录
• 病重（病危）患者护理记录
• 输血护理记录
• 血糖测量(POCT)记录等记录单
由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
第一部分
住院病案 首页填写要求及格式
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
• 及时：按照不同时限要求完成相应的记录内容书写。
• 完整：记录内容反映护理程序的全过程和动态变化，体现护理问题的解 决
思路和过程。
• 规范：按照法律法规、规章规范、行业标准等相关规定书写，医学术语 应用得当，记录顺序符合逻辑。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
1. 资质合规，严格审阅
2010年，原山东省卫生厅 组织编写了《山东省病历 书写基本规范（2010 版）》
山东省卫生健康委员会医政医管服 务处组织专家对2010版进行了修 订，形成《山东省病历书写与管理 基本规范（2020年版）》
修订依据
《病历书写基本规范》（卫医政发[2010] 11号） 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（鲁卫医字
病案病历 书写质量评价标准
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
病历书写基本要求
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
处方医嘱 辅助检查报告单
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
护理病历 书写要求及格式
山东省护理质量控制中心 杨丽娟
山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control
Center
主
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Hale Waihona Puke 要“护理病历记录书写要求及格式”修订说
内
2
容
明“护理病历记录书写要求及格式”修订
3 护理相关其他医疗文书的修订说 明 解读
CONTENTS
4 护理病历管理相关法律要求
[2010] 105号） 《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订
版）》（鲁卫医字[2018] 49号） 《基础护理学（第6版）》 《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（卫办医
管发[2011] 148号） 行业相关政策、规范、指南、标准：
《手术室护理实践指南（2019版）》、《医疗机构临床
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• 护理病历记录应由具备相应资质的护理人员书写并签名，记录人应为所记录内 容的执行人；
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任；
• 书写电子病历时，使用本人的专用身份标识登陆系统书写，并对本人身份标识 的使用负责。
2. 书写及时，修改规范 • 在规定时间内完成书写； • 各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时记录； • 记录规范、准确，尽量避免修改。
5. 文字工整，字迹清晰
授课老师视频画面在此处！
• 使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔 （如出院记录）；
护理病历书写原则（病历书写原则）
每张PPT此区域尽量留
白，授课老师视频画面在
• 客观：记录患者客观存在信息。病史应根据患者或病史描述者此处描！述的本 意书写，体征应由护士通过观察、体格检查获得，不应有主观臆 测或者抄袭他人所写的内容。
• 真实：记录的信息与实际发生的一致。
• 准确：准确记录医疗、护理活动。