左半结肠切除术

左半结肠切除术

Left Hemicolectomy

【适应症】

1.结肠脾曲、降结肠、乙状结肠得恶性肿瘤。

2.乙状结肠扭转、坏死。

3.左半结肠多发息肉。

4.降结肠、乙状结肠多发憩室有并发症者,如炎症、出血、梗阻。

5.溃疡型结肠炎患者,经内科治疗无效者,且有并发症发生如出血、穿孔、瘢痕狭窄梗阻或疑恶变者。

【术前准备】

基本同右半结肠切除术。若患者得身体状况欠佳,不能耐受一期手术,可以先行横结肠造瘘,或盲肠造瘘,待身体状况好转以后,可行二期手术。

【麻醉】

取硬膜外麻醉,也可用气管内插管全麻。

【体位】

平卧位。

【手术步骤】

1.切口:以脐为中心取左侧腹直肌切口或旁正中切口(图1)。

2.探查:进入腹腔以后全面探查。若系肿瘤,应探查肝、盆腔、肠系膜有无转移,最后探查肿瘤,确定其部位、大小以及与周围组织、器官得关系等,以确定手术方式。现以降结肠癌与乙结肠癌为例说明左半结肠切除得手术方法。

3.降结肠癌切除术:降结肠癌得切除范围包括乙状结肠、降结肠、横结肠左半及周围得腹膜与淋巴组织(图2)。

(1)切断血管,清除淋巴组织:用纱布垫包裹小肠推向右上。取2根纱布条或脐带线,分别在距肿瘤上下至少10cm处结扎肠管,以防肿瘤沿肠腔扩散(图3)。将横结肠与大网膜上提,切断Treitz韧带(图3),游离十二指肠空肠曲与水平部。将十二指肠牵向右侧以暴露腹主动脉(图4)。于腹主动脉前面近肠系膜根部切开后腹膜。分离腹膜,在胰腺下缘结扎、切断肠系膜下静脉(图4)。从左肾静脉得下方开始,向下锐性分离、切除主动脉前面及左侧得疏松结缔组织与淋巴结(图4)。于肠系膜下动脉根部,将动脉结扎、切断,近端再缝扎一次(图5)。继续向下分离、切除髂血管前及周围淋巴组织。分离过程中,应注意动作轻柔仔细,勿伤及腹后壁大血管、睾丸或卵巢血管与输尿管(图5)。

(2)游离左半结肠:用纱布裹住降结肠向内侧牵开,用长镊子提起乙状结肠左侧得后腹并剪开,向上至肿瘤部位可以离远一些,其余部分可靠近结肠,直至结肠脾曲(图6)。用2把大血管钳夹住脾结肠韧带并剪断,用7号线结扎(图7),注意勿过度牵拉,以免撕破脾下极。轻提结肠脾曲,可见膈结肠韧带,切断并结扎(图8)。然后转向右侧,将胃向右上方牵拉,沿胃大弯逐段切断并结扎左侧部分得大网膜。最后,沿胰腺下缘逐段分离切断左侧部分得横结肠系膜(图9)。将结肠向右侧牵拉,钝性分离左半结肠及其系膜与腹后壁之间得结缔组织(图10),注意勿将左输尿管提起,以免误伤。进一步清除腹膜后疏松结缔组织与淋巴结。此时,左半结肠已游离完毕。

(3)切除左半结肠:取1把有齿直血管钳与1把肠钳夹住横结肠预定切断处(图11),近侧用肠钳夹住,远侧用血管钳夹住,然后切断,远端裹以干纱布,再用7号线扎住(图12)。

同样将乙状结肠得下端夹住切断。移走切除得左半结肠(图12)。

(4)横结肠与乙状结肠断端吻合:将横结肠近端拉向下与乙状结肠得下端靠拢,用1号线间断缝合后壁浆肌层(图13),上下两肠管用肠钳夹住,去除切缘上得血管钳,切除压榨得肠壁(图14),用1号线间断全层缝合后壁,也可取长1号线,先于后壁中点缝合一针,留取一半尺度得B 线,用A线连续全层锁边缝合后壁得一半(图15),至前壁,连续内翻缝合全层至前壁得中点(图16、17),再以同样得方法用B线缝合另一半后壁与前壁(图18),至前壁中点A、B两线汇合打结(图19)。用1号线间断缝合浆肌层加强(图20)。用1号线间断缝合横结肠系膜与乙状结肠下端残留得系膜切口(图21),以防形成内疝。吻合完毕,用示拇指测试吻合口得大小与通畅情况(图22)。吻合口处必须无张力,否则,应进一步切断胃结肠韧带,游离横结肠。

4.乙状结肠癌切除术:乙状结肠癌得切除范围与降结肠癌略有不同,切除范围包括降结肠、乙状结肠与直肠上段(图23)。病变位置较低时,亦应至少切除癌肿下方5～10cm得肠管。

乙状结肠癌得手术步骤与降结肠癌得切除大致相同。先行在距癌肿上下一定距离结扎肠管,再于Treitz韧带下方切开后腹膜,结扎肠系膜下动、静脉,切除腹主动脉与髂血管周围得淋巴组织(图23)。其次游离肠管,先从左结肠旁沟开始,向上游离降结肠、结肠脾曲与左侧部分得横结肠,横结肠得游离长度可视最后肠管吻合需要而定,具体方法如前所述(图6-10)。但应注意,在游离降结肠上段、结肠脾曲与横结肠时,勿伤及系膜内得结肠缘动、静脉(图24),以保证吻合后游离结肠得血供。

向下游离乙状结肠与直肠。沿左右手结肠旁沟向下剪开乙状结肠与直肠左侧得后腹膜, 注意勿伤及左输尿管(图25)。钝性分离乙状结肠与直肠后面得结缔组织,剪开乙状结肠与直肠右侧得后腹膜(图26),注意勿伤及右输尿管。进一步清除髂血周围得松疏组织与淋巴结。

在直肠预定切除部位夹以直角钳,切断直肠(图27),直肠残端用酒精棉球处理以后放入盆腔以备吻合(图28)。乙状结肠用干纱布包裹。在预定得降结肠切除处夹肠钳,切断降结肠(图29)。移走切除得结肠,用1号线封闭降结肠断端,并将其拉向盆腔,与直肠上端靠拢。于降结肠系膜对缘得结肠带上,用1号线取较直肠断端直径长得距离,各缝1针做牵引线(图30B线)。取1号线于预定吻合部位将直肠与降结肠两角浆肌层各缝1针(图30A线)。

用4号线间断缝合后壁浆肌层(图31)。于结肠带上切开结肠壁,用1号线间断全层缝合后壁(图31、32),前壁用1号线间断全层内翻缝合(图33),浆肌层间断加强缝合(图34),将盆腔腹膜固定在结肠上(图35)。

用1号线间断缝合系膜切口(见图35)。侧腹膜能缝合关闭则缝合,不能缝合不必免

强。

再次检查左侧输尿管,于盆腔内放入硅胶引流管。

5.关腹:清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。

【术后处理】

基本同“右半结肠切除术”。

图1 降结肠癌切除术

图2

图3