多重耐药菌感染的治疗策略

VRE的药物治疗
VanB：替考拉宁 替加环素 达托霉素 每日一次：4mg/Kg/d 30min 内静脉
点滴 副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、
腹泻、皮疹 肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病）
VRE的药物治疗
奎奴普丁/达福普丁 7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h
肾功能衰竭：7例
17thECCMID，2007
加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素 管理，促进抗菌素合理应用
碳氢酶烯的适应症和反指征
推荐使用碳氢酶烯的情况：
危及生命的严重感染的经验性治疗；
多重耐药革兰阴性菌的治疗
需氧、厌氧混合的严重感染
不能使用碳氢酶烯的情况：
MRSA、MRScoN和VRE感染
床研究，并且有明确的观察终点
瞻望
卫生部38号文件 严格执行抗菌药物分级管理制度 “特殊使用”抗菌药物。。。。具有
抗感染临床经验的感染或相关专业专家 会诊同意。。。。。方可使用。 综合性医院要重视感染性疾病科建设 培养大批合格的感染专科医生
感染科建设需要更新观念
感染科不等于发热门诊+肠道门诊 发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责、大内科
诺酮类及其他抗生素耐药
HA-MRSA VS.CA-MRSA 侵袭性感染的高危人群
HA-MRSA 有近期使用抗生素的患者？
氟喹诺酮类 头孢菌素类 住院时间大于2周的患者？ 入住ICU或烧伤病房 脑血管病后遗症/昏迷患者 外科伤口感染或烧伤患者 I型糖尿病患者 长期腹膜透析/血液透析患者 接触MRSA感染或定植的患者-
医生轮转的运行模式 感染科不等于肝炎科 感染性疾病学科是大内科的一个分支学科，是研究各
种感染性疾病在人体中发生发展传播规律，研究病原 学诊断，治疗和预防方法的临床科室
为全院各种非传染性感染性疾病的诊治提供技术支 持，为抗生素的合理应用把关 病原学诊断水平的高低是衡量感染性疾病医疗水平的 重要标准
—ICU会诊，两例“HAP” 痰培养：MRSA 痰培养：鲍曼不动杆菌 发生院内感染不注意病原学诊断
在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌 被高估
是COPD患者起到常见定植菌 抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）
的铜绿假单胞菌的发生
One-size fits all？
所有CAP都用FQ？ 所有HAP均用碳氢酶烯？
PK/PD分类 兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性
万古霉素的血药浓度要求 峰浓度：20—40ug/ml 谷浓度：10—15ug/ml 最佳杀菌效应为：MIC的3—5倍
单次给药间隔T＞MIC时间应>40%
MRSA感染治疗的新药： Linezolid
通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成
Байду номын сангаас
对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE 有效
不适当抗生素经验治疗
机体：未考虑感染种类，基础疾病（如 肝肾功能障碍）
病原体：不了解病原学，选择的抗生素 对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐 药
给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时 间/药物相互作用
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）
指对所有B内酰胺类抗生素耐药 对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹
多重耐药菌感染的治疗策略
陈华军 遵义附院重症医学科
细菌耐药——全球性难题
喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌 产ESBL的肠杆菌科细菌 对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌 —NDM-1，KPC 对碳氢酶烯耐药的不动杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 MRSA and VRE
多重耐药菌感染的两个误区
住院病人分离出耐药菌，一定是院内感 染？
静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心 利奈唑胺（斯沃） 600mg Q12h（IV、oral） 副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐、便秘、皮
疹 血小板减小
MDR不动杆菌的抗菌素选择
单药：黏菌素，替加环素 两药联用 亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素） 多粘菌素B+利福平 舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南） 利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B） 舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星） 三药联合 亚胺培南+多粘菌素B+利福平 亚胺培南+妥布霉素+利福平
碳氢酶烯类耐药G-：黏菌素是 最后防线
78例前瞻研究
感染类型：
肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7%
原发BSI11.5%，脑膜炎2.6%
Colistin平均每日剂量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d）
Colistin平均治疗时间9.3+-3.8d（rang5-21d）
成功60例（76.9%）
感染科和临床微生物检测科室捆绑式发展
非难治性感染；
非危及生命的严重感染的一线治疗
谨慎使用万古霉素
推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对B内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率搞，手
术预防，心脏瓣膜和全髋置换
下列情况不推荐使用万古霉素
常规手术预防 中性粒细胞减少伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRScoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除MRSA的定植 抗生素相关性腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗
—MRSA（including VISA）
—PRSP
—VRE
口服具有良好的生物利用度
对G+杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的 主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制
Linezolid临床应用中需要注意 的问题
需要特别注意的不良反应
骨髓抑制
神经病变：视神经炎
乳酸中毒
与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互 作用
耐药菌治疗解决方案
个体化原则： 考虑抗生素用药的尔地区性差异 感染病人的个体差异 明确病原学，治疗“有的放矢”（POC方法的临床应
用） 基于PCR的分子诊断 血清学方法，如：PCT 仅在紧急情况下采取经验性抗生素治疗 加大科研投入 回顾性研究很难指导经验性抗生素治疗 推荐以精确的病原学为指导，严格设计的抗感染临
CA-MRSA 日间看护中心的工作人员或被看护者 运动员及其密切接触者 军人或退伍军人 无家可归者 囚犯 男性同性恋患者 静脉接触毒品者 美洲原住民
抗MRSA药物
糖肽类 万古霉素 替考拉宁 恶唑烷酮类：利奈唑胺 甘氨酰氨环抗生素：替加环素 奎奴普丁/达福普丁 达托霉素
万古霉素的PK与PD概述
出现耐药
首个甘氨酰环抗生素：替加环 素
Tigecycine商品名：Tygacil，Wyeth 具有广谱抗菌活性 对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性 对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动
杆菌） 对假单胞菌的抗菌活性较差 FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹
腔感染 治疗肺部感染的临床研究正在进行中