麻醉深度及其监测 于布为
24临床麻醉监测指导(2017)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
麻醉解剖学名词解释
麻醉解剖学名词解释麻醉解剖学是研究麻醉在人体解剖学上的应用和影响的学科。
它主要关注麻醉药物在人体中的作用和其对器官、组织以及解剖结构的影响。
下面将对麻醉解剖学的一些重要名词进行解释。
1. 麻醉麻醉是一种人为产生的无痛、无意识状态的药物作用，通过影响中枢神经系统，从而达到手术过程的无痛或者减轻疼痛的目的。
麻醉可以分为全身麻醉、局部麻醉和深度麻醉等。
2. 解剖学解剖学是研究生物体内部结构的学科，包括人体解剖学、动物解剖学和植物解剖学等。
它通过对器官、组织、细胞等的观察、描述和研究，揭示生物体的内部结构和功能。
3. 麻醉深度麻醉深度是指麻醉状态中患者对外界刺激的反应程度。
麻醉深度通常根据意识、反射、肌肉弛缓度等指标来评估，分为轻度麻醉、中度麻醉和深度麻醉。
4. 麻醉监测麻醉监测是对患者在麻醉过程中的生理参数进行实时监测和记录，以确保麻醉的安全性和有效性。
麻醉监测一般包括血压、心率、呼吸、体温等指标的监测。
5. 麻醉药物麻醉药物是用于诱导和维持麻醉状态的化学物质。
一般根据药物的作用机制和使用方式，可将其分为全身麻醉药物、局部麻醉药物和神经阻滞药物等。
6. 麻醉器械麻醉器械是用于辅助麻醉操作的设备和工具。
常见的麻醉器械包括麻醉机、呼吸机、监测仪器、导管等。
7. 全身麻醉全身麻醉是使患者完全失去意识和痛觉的麻醉方式。
通过给予全身麻醉药物，经由呼吸系统或静脉输入，使患者陷入无意识状态，以便进行手术或疼痛治疗。
8. 局部麻醉局部麻醉是使局部区域丧失痛觉和感觉的麻醉方式，不会影响意识。
通过将麻醉药物直接应用于注射或局部浸润的方式，使特定区域的神经传导受阻，从而实现局部麻醉效果。
9. 分娩麻醉分娩麻醉是在分娩过程中应用麻醉技术以减轻或消除产妇疼痛的方法。
常见的分娩麻醉包括硬膜外麻醉、硬膜外连续麻醉和腰麻等。
10. 麻醉并发症麻醉过程中可能出现的并发症称为麻醉并发症。
麻醉并发症包括恶心呕吐、呼吸抑制、喉痉挛、神经系统损伤等，需要麻醉医生密切观察和及时处理。
麻醉深度及其监测_于布为
Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University
Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)
灌注指数与伤害性刺激
存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏 外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性
感受的程度
指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指
标
上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)
Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University
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指脉搏图与伤害性感受的关系
上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科
地址:上海市瑞金二路197号(200025)
Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University
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AEP
Entropy
上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科
地址:上海市瑞金二路197号(200025)
Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University
临床麻醉监测指南(2017年度)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
全身麻醉与麻醉深度
食管下段收缩性监测
食管下段收缩性(LEC)用于麻醉深度监测是Evans最先提出的。 除原发性蠕动外，食管下段的继发性蠕动、自发性收缩与麻醉深 度有关。 手术刺激越强，LEC就越大、越多。 多数静脉或吸入麻醉药能抑制自发性食管下段收缩,而继发性食管 下段收缩的波幅随麻醉深度加深逐渐降低，这可能是麻醉药抑制 了食管的运动中枢迷走神经背核和其附近的网状活动中心，也可 能直接作用于食管肌间神经丛。 但个体差异和药物作用可影响LEC的结果。此监测技术能否用于 临床麻醉深度监测目前尚有争议。
肌电图
额肌电能探测病人在皱眉前的额肌亚临床活动。在未 用肌松药的情况下额肌电波幅（7~12u为深麻醉， 25~30u为浅麻醉，仍尚属适当，大于30u为麻醉过浅， 觉醒时为40u以上）是判断麻醉深度的有用指标，尤其 对判断麻醉过浅更为可靠。其最大缺点是受肌松药的 抑制，但因面肌对非去极化肌松药的敏感程度较差， 在能使手完全麻痹的肌松药剂量下，额肌尚能保留50 ％的反应性，故在肌松药剂量不大时仍可应用，不过 必须同时监测肌松程度，且标准难掌握。
P R S T 计 分 系 统
收缩压 kPa(mmHg) 心率 (BPM)
出汗
流泪
判断：5-8分：过浅麻醉；2-4分：适当偏浅；0-1分：适当 偏深。附注：P：血压；R：心率；S：出汗；T：流泪。
警觉/镇静评分
（Observer’s assessment of alterness / sedation，OAA/S） 通过观察患者对呼叫姓名和推摇身体的 反应程度、面部表情、眼部表现等评定， 5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。主 要评定苯二氮卓类药物的中枢神经系统 效应，并不能全面评价麻醉深度。
临床麻醉的名词解释
临床麻醉的名词解释临床麻醉是现代医学中不可或缺的一个重要领域，它关乎着病人的安全和手术的顺利进行。
在临床麻醉中，有许多专门术语需要了解和解释，下面将对其中几个常见的名词进行解释。
麻醉：麻醉是指通过使用药物或其他技术手段，降低病人意识和感觉痛觉的一种方法。
麻醉可以分为全身麻醉和局部麻醉两种。
全身麻醉是通过给病人静脉注射药物使其进入睡眠状态，使其失去知觉和疼痛感。
局部麻醉则是通过在手术部位注射麻醉药物，使该部位麻痹而达到手术目的。
喉罩：喉罩是一种临床麻醉中使用的一种辅助通气装置。
它是一种管状的设备，通常由柔软的材料制成，可插入患者的喉部，将气道和呼吸系统连接起来，用于维持气道通畅和提供氧气供给。
麻醉深度监测：麻醉深度监测是指通过监测病人的脑电活动、心率、血压等指标，客观评估病人在麻醉状态下的意识水平和麻醉深度。
这一技术的发展，可以帮助麻醉医生更准确地掌握病人的麻醉深度，确保病人在手术过程中处于安全的状态。
术中镇痛：术中镇痛是指在手术过程中为病人提供有效的镇痛措施。
在临床麻醉中，术中镇痛的方法多种多样，可以通过静脉给药、神经阻滞、局部麻醉等方式实施。
术中镇痛不仅能够减轻病人的术后疼痛，还有助于减少手术过程中的应激反应，提高手术的成功率。
麻醉并发症：麻醉过程中可能会出现各种并发症，包括过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。
麻醉医生需要在手术前进行全面评估，了解病人的病史和相关情况，以便预防和应对这些潜在的并发症。
当然，临床麻醉的安全也需要一支专业的麻醉团队共同努力，包括麻醉科医生、护士和临床工程师等。
麻醉机：麻醉机是麻醉科的重要设备之一，用于控制和调节病人的麻醉深度、维持呼吸和气体通道，以及提供药物给予。
麻醉机可以监测并维持病人的呼吸、循环和体温等指标，帮助麻醉医生对病人的生理状态进行实时监测和调节。
镇痛泵：镇痛泵是一种常用于术后镇痛的设备。
它通过注射镇痛药物，控制病人自己通过按压按钮来给药，从而实现持续、稳定的镇痛效果。
麻醉高级试题及答案
麻醉高级试题及答案一、单选题（每题1分，共10分）1. 麻醉深度的监测主要依赖于：A. 心率和血压B. 呼吸频率C. 脑电图（EEG）D. 心率变异性2. 以下哪种药物是常用的吸入麻醉剂？A. 利多卡因B. 丙泊酚C. 异氟醚D. 芬太尼3. 麻醉前禁食的主要目的是：A. 减少术中出血B. 避免术中感染C. 预防误吸D. 降低麻醉药物的副作用4. 麻醉期间，以下哪项指标不用于评估患者的生命体征？A. 体温B. 脉搏C. 呼吸频率D. 血红蛋白浓度5. 以下哪项不是全身麻醉的并发症？A. 呼吸抑制B. 心律不齐C. 术后认知功能障碍D. 局部感染6. 麻醉中使用肌松药的目的是：A. 减少疼痛B. 降低心率C. 促进呼吸D. 减少肌肉运动7. 以下哪种情况不适合使用椎管内麻醉？A. 患者拒绝全身麻醉B. 患者有凝血功能障碍C. 患者对局部麻醉药过敏D. 患者有脊柱畸形8. 麻醉苏醒期患者出现躁动的常见原因是：A. 麻醉药物剂量不足B. 麻醉药物剂量过多C. 疼痛D. 缺氧9. 以下哪项不是麻醉前评估的内容？A. 患者的一般健康状况B. 患者的麻醉史C. 患者的过敏史D. 患者的家庭住址10. 麻醉中监测患者的动脉血压，主要目的是：A. 评估循环状态B. 判断麻醉深度C. 监测麻醉药物的效果D. 预防术中感染答案：1. C2. C3. C4. D5. D6. D7. B8. C9. D 10. A二、多选题（每题2分，共10分，多选或少选均不得分）1. 以下哪些是全身麻醉的常见并发症？A. 呼吸抑制B. 心律不齐C. 术后恶心呕吐D. 局部感染2. 椎管内麻醉包括以下哪些类型？A. 硬膜外麻醉B. 腰麻C. 神经阻滞D. 静脉麻醉3. 麻醉前评估患者的心肺功能，以下哪些检查是必要的？A. 心电图B. 胸部X光C. 血气分析D. 血常规4. 以下哪些药物可以用于预防术后恶心呕吐？A. 曲马多B. 地塞米松C. 甲氧氯普胺D. 利多卡因5. 麻醉中监测以下哪些参数对评估患者的生命体征至关重要？A. 心率B. 血压C. 呼吸频率D. 体温答案：1. A, B, C2. A, B3. A, B, C4. B, C5. A, B, C三、判断题（每题1分，共10分）1. 麻醉深度的监测可以通过观察患者的反应来判断。
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术
麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术一、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡，使中心体温维持在（37±0∙4）o C o麻醉手术过程中，患者的体温变化除与其疾病本身相关外，还受到手术室内温度、手术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温液体、体腔内冲洗等因素影响。
此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能，使机体随环境温度变化调节体温的能力降低，一些麻醉期间常用药物（如阿托品）也可影响机体体温调节，导致体温升高。
因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一，对危重患者、小儿和老年患者尤为重要。
（一）测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等，前两者反映大脑温度，后四者反映内脏温度。
人体各部位的温度并不一致。
直肠温度比口腔温度高O.5~L0℃,口腔温度比腋窝温度高O.5~1.O o C o体表各部位的皮肤温度差别也很大。
当环境温度为23。
C时,足部温度为27℃,手为30℃,躯干为32℃,头部为33℃o中心温度比较稳定。
由于测量部位不同，体温有较大的变化。
在长时间手术、遇危重及特殊患者时，体温变化更大。
因此，根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温。
（二）体温降低和升高1.围术期低温体温低于36。
C称体温过低。
当体温在34〜36。
C时为轻度低温，低于34。
C为中度低温。
麻醉期间体温下降可分为三个时相。
第一时相发生早且体温下降快，通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内，中心体温下降近HC。
第二时相是之后的2〜3小时，每小时丢失0.5〜L（ΓC0第三时相是患者体温与环境温度达到平衡状态时的相对稳定阶段。
常见围术期低温的原因如下：①术前体温丢失，手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长；②室温过低，＜21。
C时；③麻醉影响：吸入麻醉药和肌肉松弛药；④患者产热不足；⑤老年、新生儿和小儿；⑥术中输冷库血和补晶体液；⑦术后热量丢失，运送至病房时保暖欠佳。
麻醉深度及其监测——如何改进我们的麻醉？（节选）
麻醉深度及其监测——如何改进我们的麻醉？（节选）
于布为
【期刊名称】《麻醉与监护论坛》
【年(卷),期】2006(013)004
【摘要】心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分我们在1999年开始思考“全麻本质”的时候，就提出过这样的思路：既然麻醉的底线（本质）是无意识，那么当我们能够保证患者无意识时，我们是否可用心血管活性药物来控制血流动力学的波动？或至少可以减少麻醉药物的使用量？当时我们举了肌肉松弛药是必要的组成成分。
但它既不能阻断伤害性刺激向中枢的传递，
【总页数】1页(P243)
【作者】于布为
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科,上海200025
【正文语种】中文
【中图分类】R614
【相关文献】
1.麻醉趋势监测七氟醚麻醉下气管内插管麻醉深度的变化 [J], 唐朝辉;刘松华;程智刚;李琼灿;王云姣;郭曲练
2.麻醉深度指数在全身麻醉手术中监测麻醉深度的应用 [J], 李乾
3.Narcotrend监测指导调节麻醉深度对丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉药物用量及麻醉后恢复的影响 [J], 郑思屏
4.麻醉深度监测下喉罩麻醉与气管插管麻醉在小儿麻醉中的对比研究 [J], 徐敏
5.评价脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度以指导麻醉用药在心脏手术麻醉中的应用效果 [J], 刘婷珊;张贵灿
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临床麻醉监测进展2
关于BIS的争论
People lose responsiveness at different BIS values.Kuizenga et al Anesthesiology. 2001;95:607-15, Br J Anaesth. 2001 Mar;86(3):354-60.
Detection of awareness in surgical patients
麻醉医生全程参与全身麻醉、区域阻滞麻醉 的监护
全程连续观察四类指标
Oxygenation——氧合 Ventilation—— 通气 Circulation—— 循环 Temperature——体温
氧合 吸入氧浓度监测 脉搏氧饱和度——SpO2、SvO2、rSO2 患者氧合状态的观察
灌注指数 Pi
心排血量的测定
常用方法
NICO Thoracic Electrical Bioimpedance CCO TEE ……
心排血量测定的临床重要性
全、舒适
麻醉本质
Hypnosis ——no memory
Analgesia ——no pain
Neuromuscular blockade——no movement
中枢神经系统监测 （central nervous system monitoring） 自主神经系统监测 (autonomic nervous system monitoring)
通气
呼气末CO2监测 患者胸廓的运动 呼吸皮囊的胀缩 呼吸音的听诊
循环
EKG BP HR 脉搏的触诊, 心音听诊, 脉搏血氧饱和度监
测的指脉波
体温
中心体温与末梢体温
外周循环监测(于布为)
反映血容量多寡
外周循环监测
麻醉中必须始终保持Pleth波形处于高波幅状态
麻醉的目标管理
麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆
麻醉同时是治疗过程：麻醉应同时纠正一切内环境紊乱
麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要
拖延时间去做术前准备
每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人 是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”
麻醉全面监测
呼吸系统：Vt、MV、f、Paw、Raw、C、
PetCO2、SpO2、BG（ABG、VBG）
中枢神经系统：BIS、AEP、ENTROPY、rSO2 其它：尿量、温度（中心、末梢）等
麻醉中监测
O 目前我们最需要监测的是什么？
麻醉 中监测
血容量监测
外周灌注监测
麻醉深度监测（特别是抗伤害刺激监测）
麻醉中监测
O 以往血流动力学监测的缺陷
O 忽略了外周循环的监测
麻醉中监测
例如：某病人：CI
5.2 L/m2
SVR
BP
650 dyne/s/cm5
90/50 mmHg
外周循环:手脚冰凉、苍白 脉搏氧饱和度的指脉波信号微弱 波幅近乎平线 此时应如何处理？
麻醉中监测
仅凭血流动力学指标，很容易使人得出高排低阻的概念，从而
适用于除全身麻醉以外的所有麻醉病人的监测，包括：
ECG：可监测 HR、心律失常、心肌缺血、水电紊乱如低钾、高 钾等
最低限度监测
BP：无创血压，可连续监测或每隔1、3、5min
监测一次
中国麻醉学科发展60年概要_于布为
·述评·中国麻醉学科发展60年概要于布为 作者单位:200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 作者简介:本刊副主编。
教授,博士生导师,博士后流动站导师。
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任,上海交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任,上海交通大学麻醉学与危重病学系副主任。
中华医学会麻醉学分会第十届委员会主任委员,上海市医学会麻醉学分会主任委员,上海市医学会外科学会副主任委员,上海市住院医师专科化培训基地麻醉科专家组组长。
担任《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、Anesthesia &Analgesia 中文版等多本杂志副主编,《国际麻醉与复苏杂志》、Cardiothorasic Anesthesia 编委,《医学参考报麻醉学频道》主编。
承担国家自然科学基金资助项目8项。
2007年获得广州市科技进步二等奖一项,拥有发明专利2项。
西方麻醉技术传入中国,应起自19世纪中后期,伴随着天主教、基督教的传教士到中国传教,各地相继建立教会医院,多由嬷嬷(修女)和医学实习生施行麻醉,此后逐步转向外科助手轮流实施麻醉。
中国最早有记载的乙醚麻醉是在1847年,即M o rto n 开创乙醚现代麻醉后的第2年。
20世纪40年代末,尚德延教授在兰州陆军中央医院建立了中国第1个麻醉科。
同时期,李杏芳教授在上海仁济医院从事麻醉工作(1957年担任上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任)。
新中国成立初,吴珏教授建立了上海医学院附属中山医院麻醉科和国内第1个血库,谢荣教授则建立了北京医学院附属第一医院麻醉科。
此后,吴珏教授通过带教进修生(其早期学生有史济湘、王景阳、李德馨等,以及南方地区学生),谢荣教授(其学生遍及北方地区)和尚德延教授(其早期学生后来多成为各军区总医院的主任)通过开办学习班,为国内麻醉学科的发展培养了第一批人才。
之后,谭慧英教授从法国回国,与前述4位教授成为中国麻醉界在“文化大革命”前被评为正教授的5人,加上天津王源旭教授和南京军区总院李德馨教授,对中国麻醉学科的早期发展作出了突出贡献。
麻醉深度及其监测-于布为
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需要进一步研究麻醉深度监测 的生理机制和药物作用机制， 以提高监测的准确性和可靠性
。
需要开发更加智能化的监测设 备，以实现对麻醉深度更加精
准的监测和调控。
需要加强麻醉深度监测的培训 和教育，提高麻醉医生和手术 室护士的意识和技能水平。
需要进一步研究不同手术和不 同病人对麻醉深度的需求和反 应，以实现更加个性化的麻醉
麻醉深度监测仪
麻醉深度监测仪是一种通过脑电信号或其他生理信号来评估 麻醉深度的监测仪器。
麻醉深度监测仪具有准确度高、客观性强等优点，能够提供 连续的麻醉深度监测数据，但同时也存在设备昂贵、操作复 杂等局限性。
PART 04
麻醉深度与手术效果
麻醉深度与手术效果的关系
麻醉深度对手术效果的影响
适当的麻醉深度可以确保手术顺利进行，减少患者的不适感，提高手术效果。
临床观察具有简单易行、无创、无需 特殊设备等优点，但同时也存在主观 性强、准确度不高等局限性。
生理监测
生理监测是通过监测患者的生理指标，如心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等 ，来评估麻醉深度的监测方法。
生理监测具有客观、量化、连续等优点，能够及时发现患者的异常情况并进行处 理，但同时也存在设备依赖、数据解读要求高等局限性。
保护患者生命安全
通过监测麻醉深度，可以及时发现 患者的异常情况，如呼吸抑制、低 血压等，从而采取有效措施保障患 者的生命安全。
提高手术效果
适当的麻醉深度可以减少患者的应 激反应，有利于手术部位的止血和 手术操作的精细进行，从而提高手 术效果。
PART 03
麻醉深度监测方法
临床观察
麻醉深度监测是麻醉管理中的重要环 节，通过观察患者的临床表现，如意 识状态、呼吸、循环等指标，可以对 麻醉深度进行初步评估。
中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识 (2008
中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识（2008讨论稿）吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（执笔）据美国ASA最新调查，病人最担心由于麻醉所造成的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐、死亡。
而ASA最新提出的麻醉目标为：避免术中知晓、最佳的麻醉恢复质量、维持理想的血流动力学、避免术后神经认知功能障碍、避免术后死亡率。
预防术中知晓不仅是医学问题，也成为一个社会问题。
一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)确切应该称全身麻醉下手术中知晓。
在本专家共识中，术中知晓被定义为病人在全麻下的外科手术中出现了意识(conscious)状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件。
记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。
本共识中，知晓定义为“recall”。
因此，只限定为外显记忆，不包括内隐记忆。
也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。
术中作梦也不认为是术中知晓。
意识定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态。
麻醉医生判断病人意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应。
例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。
但是如果使用了肌肉松弛药，病人会失去这种有目的的反应。
回忆指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆。
通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出。
术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。
研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。
确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，需要与参与该病人麻醉的医生核实；还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，确定出知晓或可疑知晓。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
理想麻醉状态与麻醉深度监测
理想麻醉状态与麻醉深度监测
于布为
【期刊名称】《广东医学》
【年(卷),期】2005(26)6
【摘要】麻醉深度监测一直是临床麻醉医生关注的问题。
然而要理解麻醉深度，
必须首先明确麻醉及麻醉状态的含义，这些含义是随着麻醉学的不断发展而变化的。
因此，麻醉深度的监测也是随着麻醉学发展而不断丰富和深入的。
【总页数】2页(P723-724)
【作者】于布为
【作者单位】上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科,200025
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.脑电双频指数监测老年患者靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉状态临床评价 [J], 袁雯;段功香
2.Narcotrend监测下氟比洛芬脂复合丙泊酚麻醉用于无痛人流术的理想麻醉深度探讨 [J], 方九江;安晓萍;香效明;黄子奕
3.理想麻醉状态与麻醉深度监测 [J], 于布为
4.二种方法监测麻醉状态下Beagle犬血压动态变化的比较 [J], 卢祺炯;夏丽娟;温磊;宣尧仙
5.近红外光谱技术监测婴儿麻醉状态下肾氧饱和度的临床意义 [J], YAO Cuicui;XING Dajun;XIE Yuetao;MA Xinggang;WANG Chang'e
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精确麻醉监测技术
精确麻醉监测技术普及精确麻醉监测技术，提高麻醉安全水平——精确麻醉时代已来临瑞金医院全国推广精确麻醉中华医学会麻醉学分会主任委员、瑞金医院麻醉科主任于布为教授分析说，以往手术中，一般来说，麻醉师需要依靠血压、心率、呼吸频率、肌松程度等间接指标来判断病人的麻醉深度。
传统麻醉由于没有深度监测指标，发生麻醉意外几率较高。
而所谓“精确麻醉”，就是指有明确的麻醉深度（麻醉深度三大指标意识深度、镇痛深度、肌松程度），能根据手术需要准确把握麻醉深浅，并在术后能使病人及时苏醒的麻醉。
在手术中监测麻醉深度，不仅能提高麻醉质量和手术安全性，还能减少麻醉并发症。
真正意义上的脑电麻醉深度多参数监护仪，应同时满足镇静，镇痛，肌电指数三方面监测要求，是目前技术最先进、对临床指导意义最大的一种麻醉深度监测设备，麻醉深度监测在欧美发达国家已成为医疗必用项目，在手术室和重症监护室“一床一配”，但中国在这方面刚刚起步。
于布为主任说，瑞金医院设立麻醉深度监测技术中心，旨在普及精确麻醉监测技术，提高麻醉安全水平。
北京协和医院在“精确麻醉”方面，走在国内最前列，也是积极倡导推广“精确麻醉”技术与理念，不断更新麻醉质控标准，促进临床麻醉从安全性向舒适化转型，从模糊麻醉向数字麻醉，从心电监测向脑电监测，从简单麻醉向简洁麻醉发展。
手术过程中给病人多少麻醉药？麻醉到什么程度最合适？以往这一问题主要靠医生根据经验来判断。
然而新的“精确麻醉”则可根据术中患者脑电信号的监测结果，对手术麻醉的深浅度做出精准调试，从而规避传统经验麻醉带来的风险。
中华医学会麻醉学分会副主任委员、北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授介绍说：传统麻醉方式所使用的麻醉剂量，镇痛药剂量，是根据病人体重、年龄等粗略估计的，而由于个体差异，即使同样体重的成年人，对同等剂量的同一麻醉药物的反应也可能千差万别。
麻醉医师在术中通过血压、心率来判断麻醉的深浅，而受手术刺激的影响，病人的血压、心率并不能准确反映麻醉深度。
24临床麻醉监测指南(2018年)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
精确麻醉的“术”与“道”
上海医学2019年第42卷第9期・513・•本期导读•精确麻醉的“术”与“道”薛庆生作者简介：麻醉学博士，副主任医师，硕士研究生导师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科副主任。
担任中国医药教育协会麻醉专业委员会副主任委员，上海市医学会麻醉科专科分会委员，上海市医师协会麻醉科医师分会委员；《麻醉学名词》编委会副主编，《医学参考报麻醉学频道》常务编委，《中华麻醉学杂志》通讯编委。
作为第三完成人获得2013年上海市医学会科技进步二等奖和2017年上海市医学会科技奖（成果推广）。
2018年获得第二届国家名医盛典“国之名医•优秀风范奖”。
精确麻醉是当代高品质麻醉的名片，是同时满足术者安全要求和患者舒适需求的桥梁与纽带。
精确麻醉的“术"是指维持精确的麻醉深度，保障组织功能，预防和控制脏器损伤，改善与治疗创伤应激；精确麻醉的“道”是指提高围术期医疗质量，促进患者舒适转归。
适宜的麻醉深度是精确麻醉“术”之基础和首要目标，也是能够同时反映患者组织脏器功能和病情，以及手术创伤应激程度的多维标尺。
维持精确的麻醉深度具有实现患者组织脏器功能改善和手术创伤应激程度相互平衡、精确匹配、安全可控的重要作用。
因此，麻醉深度的监测指标既包括经典的脑电麻醉深度数值，也包括能够同时反映组织脏器功能、病情和手术创伤应激程度的“超级指标”，血乳酸正是符合此要求的“超级指标”。
影响手术患者麻醉效果的因素包括有效的组织灌注、疾病的严重程度和手术创伤应激程度，三者相互交织、互为因果。
围术期血乳酸水平升高幅度不仅提示了机体有效血容量的缺乏、脏器灌注不足和组织缺血缺氧的程度，也反映了疾病的严重程度和手术应激损伤的程度。
因此，血乳酸可成为精确麻醉管理和围术期医疗的基础监测指标，指导麻醉科医师建立有效的预防和治疗方案，维持精确的麻醉深度，保障手术安全进行。
上海长海医院卞金俊教授等撰写的《围术期乳酸监测和临床意义的再认识》一文，从血乳酸的作者单位:200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科代谢过程、高乳酸血症的原因、乳酸酸中毒的临床诊断与治疗3个方面着笔，进行了知识更新介绍，让读者更深入地认识血乳酸及其监测在围术期精确麻醉管理中的重要作用。
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上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科
Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University
AEP
Entropy
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HR、Bp ↑ ，BIS↑－麻醉过浅 、 － HR、Bp ↑ ，BIS→ －“镇痛”不全 镇痛” 、
0~20为“镇痛”过度 为 镇痛” 20~40“镇痛”适当 镇痛” 镇痛 40~60为“轻度镇痛不全” 为 轻度镇痛不全” >60为“镇痛不全” 为 镇痛不全”
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哲学层面的麻醉不代表可以完成手术
逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？ 患者疼痛吗？
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今天所要讨论的主要内容
关于麻醉概念的新认识 关于麻醉深度的新认识 有关麻醉深度监测的进展 如何改进我们的麻醉 抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分 我们司空见惯的某些所谓的”真理” 我们司空见惯的某些所谓的”真理”, 其实根本就 不是什么真理
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一 、关于麻醉深度
临床麻 醉层面 深度分级） （深度分级）
哲学层面 意识消失） （意识消失）
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☺ 临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激 临床所谓“麻醉深度” 所需要的麻醉用药量 ☺ 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的 麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制 麻醉药物，主要不是为了“麻醉” 交感-内分泌反应和血流动力学的波动 交感 内分泌反应和血流动力学的波动 ☺ 通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的 通过上面的分析可以明白， 用药组合， 用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法
二 、 关于麻醉深度监测
监测内容
意识
肌松
伤害性 刺激
交感 内分泌反应
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灌注指数与伤害性刺激
存在外界伤害性刺激时， 存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏 外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性 感受的程度 指脉波型是构成“理想麻醉状态” 指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指 标
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意识监测（镇静深度监测） 意识监测（镇静深度监测）
BIS<50 意识消失
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麻醉深度及其监测
如何改进我们的麻醉？ 如何改进我们的麻醉？
于布为 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
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指脉搏图与伤害性感受的关系
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肌肉松弛监测
无明显进展， 无明显进展，这是由于
——现有监测技术已可满足临床需要 现有监测技术已可满足临床需要 ——肌肉松弛药的安全性已大为提高 肌肉松弛药的安全性已大为提高 ——肌肉松弛监测仅在诱导期和恢复期 肌肉松弛监测仅在诱导期和恢复期 意义明显
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伤害性 感受
意识
疼痛
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MAC的概念和意义 的概念和意义
1.7MAC
完全抑制插管时心血管反应
1.2-1.3MAC
95%患者对切皮刺激无反应 患者对切皮刺激无反应
1MAC
50％患者不发生体动反应 ％
0.6MAC 意识消失
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60s
120s
Time
Fig： BIS, HRV, and PI values before and ： 10, 30, 60, 120s after incision
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关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面： 疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上， 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是 患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判 断 疼痛的客观反应： 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生 的逃避反射、 的逃避反射、交感兴奋 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉， 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而 只有生物学反应而已