前列腺癌指南2014

3)or RP+PLND（合适患者、肿瘤没有固定）;
不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±骨盆RT；或观察。
4）or对合适的患者ADT，见监测PROS-6.
测不到PSA，见观察PROS -6;测到PSA，见PROS-7.
远处转移：Any T、N1;ADT,OR RT+ADT(2-3年),见观察PROS -6.
预期寿命≥20年：
1、动态监测：1）PSA：6个月一次，除非有症状；2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱDRE：12个月一次，除非有症状；3）活检12个月一次，除非有症状。
2、放射治疗（RT）or近距离照射。
3、如果淋巴结转移概率>2%,根治性前列腺切除术（RP）±PLND(盆腔淋巴结切除术);
术后出现不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
测到PSA，见PROS-7;见PROS -8.
2）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单纯近距离照射。
预期寿命<10年：
1）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单独近距离照射;
2）或观察。
3、高危PROS-5-1：
1）RT+ADT(2-3Y)；
2)or RT+近距离照射±ADT(2-3Y)；
6、无症状——Sipuleucel–T（1类推荐）；其它二线激素治疗：抗雄激素，抗雄激素撤退，酮康唑，甾体激素，DES或其它雌激素；Sipuleucel–T；多西他赛，临床试验。
7、
3）、CT/MRI发现可疑淋巴结，考虑活检。
4）、所有其他，不需要额外影象学检查。
风险分组：
临床局限：
1、极低风险：
T1c;
Gleason score≤6;
PSA<10ng/ml;
穿刺的阳性针数少于3针，每针癌组织针数≤50%；
PSA密度<0.15ng/ml/g。
2、低风险：
T1-2a；
Gleason score≤6;
未接受ADT治疗，M0或M1.
1、选择1）睾丸切除术；2）或LHRH激动剂±抗雄激素≥7天，以防止睾酮突然上升；3）、或LHRH激动剂+抗雄激素；4）或LHRH激动剂；5）或LHRH拮抗剂；观察。
2、睾丸切除术后失败，睾酮阳性：M0,见PROS10.M1，如果怀疑小细胞癌，考虑活检。如活检不是小细胞癌，见PROS-11;是小细胞癌，顺铂/依托铂苷、OR卡铂/依托铂苷、OR多西他赛为基础的方案、OR临床试验。
Any N、M1;ADT.
初始明确治疗PROS-6：
1、PSA,前5年每6-12月测一次，之后每1年测一次；
2、DRE,每年测一次，若PSA测不到，可忽略。
3、根治性前列腺切除术后，PSA持续存在；或测不到的PSA在术后升高≥2次（PSA重现）。见术后生化复发PROS-7.
4、RT治疗后，持续上升的PSA，或DRE阳性。见放疗后复发PROS-8.
2、活检阳性、远处转移阴性者，观察或RP，或冷冻外科手术，或OR近距离照射。
3、活检阴性、远处转移阴性者，观察；或ADT；或临床试验；或对局部复发者行更积极检查，如重复活检、磁共振波谱、肠内MRI。
4、远处转移阳性，见PROS-9.
5、不适合局部治疗患者，ADT，OR观察。
晚期病变系统治疗PROS -9。
发现淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±RT；或观察。
预期寿命10-20年：
动态监测：PSA;DRE;RPB.
预期寿命<10年，观察。
2、低危：PROS-3
预期寿命≥10年，
1）动态监测：
2）RT OR近距离照射；
3）如果淋巴结转移概率>2%,则PR±PLND(盆腔淋巴结切除术);
不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
晚期病变去势后前列腺癌复发（CRPC）的附加系统治疗PROS-10。
1、转移检查阴性——保持血清睾酮在去势水平——1）临床试验（首选），2）观察、尤其PSADT≥10月，3）二线激素治疗，尤其如果PSADT＜10月：抗雄激素，抗雄激素撤药，酮康唑，甾体激素，DES或其它雌激素。
2、PSA复发，无转移，重复上述路径。
发现淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±RT；或观察。
预期寿命<10年，观察。
3、中危：PROS-4
预期寿命≥10年：
1）如果淋巴结转移概率>2%,则RP+PLND;
出现不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。出现淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±RT；或观察。
检测不到PSA ,见监测；
PSA<10ng/mg.
3、中危：
T2b-T2c or Gs=7;
PSA 10-20ng/ml.
4、高危：
T 3a or Gs 8-10 or
Psa >20ng/ml。
局部晚期：
5、极高危：T3b-T4；
转移：
淋巴转移：任何T、N1;
远处转移：任何T、任何N、M1。
治疗路径：
1、极低危：PROS-2
3)or RP+PLND。
不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±骨盆RT；或观察。
检测不到PSA ,见监测；测到PSA，见PROS-7。
4、极高危PROS-5-2：
1)RT+ADT(2-3Y)；
2)or RT+近距离照射±ADT(2-3Y)；
前列腺癌检查：
1、关键检查:DRE:Gleason score :PSA :
2、预期寿命≤5年和无症状；除了高和极高风险组外在症状出现前无需进一步处治。
预期寿命>5年和无症状:
1）、骨扫描（任何一项）：T1和PSA>20,T2和PSA>10，GS≥8，T3,T4，有症状。
2）、骨盆CT or MRI（任何一项）:T3,T4;T1-T2和线列数显示淋巴结受累率>10%。
3、远处转移阳性，ADT±RT（累及负重骨骼或有症状时，对转移部位进行）。或观察。
4、进展，见PROS -9.
放疗后复发PROS-8：生化复发或DRE阳性。
1、局部治疗候选者：（初始临床分期，T1-T2,NX OR N0,预期寿命>10年，目前PSA<10。）
1)PSADT，2)前列腺活检，3）骨扫描，±4）腹部/骨盆CT/MRI，5)前列腺MRI；±5）C-11 choline PET.
3、转移M1——保持血清睾酮在去势水平；如果骨转移，则使用地诺单抗（1类推荐）或唑来磷酸（1类推荐）。
4、有症状——多西他赛（1类推荐），或Radium-223照射出现症状转移处骨（1类推荐），米托蒽醌，醋酸阿比特龙，症状性骨转移使用姑息性RT OR放射性核素治疗，临床试验，精心支持、护理。
5、上述处理无效——醋酸阿比特龙OR酮康唑（多西他赛治疗后1类推荐）；卡巴他塞（多西他赛治疗后1类推荐）；补救性化疗；再次使用多西他赛；米托蒽醌；其它二线激素治疗：抗雄激素，抗雄激素撤退，酮康唑，甾体激素，DES或其它雌激素；Sipuleucel–T；临床试验，最好的照顾、支持。
5、晚期病变：见PROS-9,PROS -10.
6、N1或M1，每3-6个月体检，包括PSA+DRE.
RP术后生化复发PROS-7：
1、PSA持续存在或PSA重现：PSADT,±CT/MRI/TRUS,±骨扫描（），±C-11 choline PET;
±前列腺床活检（特别是影像学提示局部复发）。
2、远处转移检测结果阴性，RT±ADT，OR观察。