北京处方点评方案

北京处方点评方案北京市卫生局文件京卫药械字〔2012〕76号北京市卫生局关于下发《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》的通知各区县卫生局，各三级医疗机构：为加强医院处方管理，提高医疗服务质量，规范处方点评工作，保障患者用药安全、有效、合理和经济，促进合理用药，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规及规章，结合北京地区医疗实际，组织专家制定了《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》（试行）（以下简称《指导原则》）。

请各区县卫生局、医疗机构认真贯彻执行，执行过程中的意见和建议及时反馈我局。

现就有关问题通知如下：一、医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。

按照本《指导原则》的要求，结合单位用药实际开展处方点评工作，建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度。

二、医疗机构要加强药物临床应用管理，建立由主管院长任组长、医务和药学部门负责人任副组长的包括医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家共同参与的处方点评工作组，在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下开展处方点评工作，负责制定全院处方的抽取方案、处方点评专业技术咨询和点评结果的审定，提出改进措施和建议。

药学部门负责处方点评的具体实施工作。

三、医疗机构应定期公布处方点评结果，监督改进措施的落实，定期向医务人员进行合理用药知识宣传与培训，制定持续质量改进措施，规范医师处方行为。

四、医疗机构要将处方点评结果作为重要指标纳入医院质量管理和医师定期考核指标体系，对相关科室及其工作人员绩效进行定期考核，建立健全相关的奖惩制度。

一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

五、各医疗机构要充分利用信息化手段加强处方点评管理工作，运用信息化手段促进临床合理用药。

开发利用电子处方、电子处方点评系统，加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量，实现药物临床应用动态监测、评估和预警。

六、各区县卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。

北京市卫生局 2012年10月17日北京市卫生局办公室2012年10月17日印发北京市医疗机构处方点评技术指导原则( 试行)为加强医疗机构处方管理，促进合理用药，规范医务人员处方用药行为，结合北京地区实际，制定《北京市医疗机构处方点评技术指导原则》（试行）。

一、处方抽取医院处方点评组根据本院诊疗工作实际，制定本院处方点评抽取方案，包括处方具体抽样方法和抽样率，按照确定的处方抽取方案随机抽取处方。

门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，二级以下医疗机构每月点评处方总抽样量绝对数≥100张；二级以上（含二级）医疗机构每月点评处方总抽样量绝对数≥300张，其中门诊处方≥200张、急诊处方≥100份。

病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

抽样方法采用横断面抽样：针对不同目标分层抽样；抽样间隔：总样本数÷需抽取的样本数，举例9876 ÷100=98.76（取整99），即样本量为9876张处方，在其中抽取100张处方，其间隔为99张抽取一张。

首张样本处方以抽号确定；实际工作中可确定：第几周第几天某时段处方。

抽样需有代表性及可比性，样本要有同源及一致性。

二、处方点评处方点评流程见附件1。

门急诊处方按照《医院处方点评工作表》（见附件2）进行点评，病房（区）用药医嘱以患者住院病历为依据实施综合点评。

统计医院合理用药各项处方指标（见附件3），按月对医院用药前10位药物和用药强度前10位抗菌药物进行排序，监控处方用药动态，实施超常预警。

三、专项点评医疗机构应对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况建立专项处方点评制度。

落实抗菌药物临床应用分级管理制度，开展特殊使用抗菌药物（如糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素；喹诺酮类：莫西沙星；噁唑酮类：利奈唑胺；碳青霉烯类：美洛培南；抗真菌类：伊曲康唑）专项点评工作。

四、点评原则处方点评工作坚持评价标准的科学性，遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等评价依据，按照相应的处方点评指南进行点评工作，填写完整、准确的书面记录，有点评结果分析和评估报告。

处方点评结果以《医院处方点评管理规范（试行）》中所列情况为判定依据，分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

五、结果干预医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

药师应按规定进行审核处方、调剂药品、进行用药交待和对不合理处方进行有效干预，建立处方干预记录，将事前干预与事后点评相结合。

六、持续改进医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，包括调整药品目录、限制处方人权限、严格药品使用适应症、处罚相关责任人等，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，对改进效果进行监督检查。

附件:1.医院处方点评流程2.医院处方点评工作表（见表1、表2）3.医院合理用药（Rational Use of Drug）处方指标附件1：医院处方点评流程制定抽样方案抽样方法和抽样率处方点评结果公布处方点评结果用药管理改进措施附件2：医院处方点评工作表（表1、表2）表1 处方及用药基本信息统计表医疗机构名称：统计日期：统计人：处方日期：201 年月日至201 年月日序号部门点评处方总数药品品种数总处方金额抗菌药处方数血液制品处方数中药注射剂处方激素处方数注射剂处方数药品通用名数处方/医嘱单总数数1 门诊药房 2 急诊药房3 病区药房总计平均％填表说明 1需要您不在Excel 表格中可、填写，需要您填写，自动生成数据2、请将本页名称改为：“医疗机构名称-年月-处方及用药基本信息统计表”，例如：“北京XX医院-201210-处方及用药基本信息统计表”。

3、有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

表2 不合理处方统计表医疗机构名称: 统计日期：处方日期:201 年月日至201 年月日统计人：序号问题代码存在问题门诊急诊医嘱病例处方数 处方数单数 数 1不规范处方 1-1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的2 1-2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的3 1-3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）41-4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的51-5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的61-6未使用药品规范名称开具处方的71-7 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的81-8 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的91-9 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的10 1-10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的111-11 单张门急诊处方超过五种药品的 121-12 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的小计113用药不适宜处方 2-1 适应症不适宜的14 2-2 遴选的药品不适宜的15 2-3 药品剂型或给药途径不适宜的16 2-4 无正当理由不首选国家基本药物的17 2-5 用法、用量不适宜的 18 2-6 联合用药不适宜的 192-7 重复给药20 2-8有配伍禁忌或者不良相互作用的 21 2-9其它用药不适宜情况的小计222 超常处方 3-1 无适应症用药 233-2无正当理由开具高价药的24 3-3 无正当理由超说明书用药25 3-4无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的小计3 处方总数 点评处方总数 不合理处方数 不合理处方比例(%)填表说明1、需要您填写数据，可自动生成数据2、请将本页名称改为：“医疗机构名称-年月-不合理处方统计表”，例如：“北京XX医院-201210-不合理处方统计表”。

3、如果某一项的数据缺失，请您填入0。