医嘱执行制度

医嘱执行制度

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（1）医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权

的医师开具，由具备从业资格（护士资格证和执业证）的护士执行。

2)医生将医嘱直接书写在电脑或医嘱本上。护士不得代录入医嘱。

3)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自修

改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后

方可执行。

4)长期医嘱执行有效时间为24小时以上循环连续，当医生注明停止时间

后失效；临时医嘱有效时间在24小时内，作为长期医嘱的补充，应在

短时间内执行，执行一次即结束。

5)因抢救急危患者紧急情况需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无

误后方可执行。抢救结束后，护士应及时核对医师补录的医嘱，并签

上执行人姓名和时间。非抢救紧急情况下，护士不得执行医师的口头

医嘱。

6)执行医嘱的过程中，必须严格遵守双人查对制度。可以邀请患者或家

属参与安全核查。

7)打印医嘱执行单后，由管床的责任护士双人核对执行，责任护士执行

医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

8)建立医嘱核对登记本，护士核对医嘱后签名确认。

9)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保

存1年以上。

（2）护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长、专科护士或护士长为帮助责任护士达到预期护理目标下达的护理措施，是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱应根据患者病情变化、诊疗方案与护理需要随时调整、更新。

护嘱下达前，护士需要进行全面评估。

3）护嘱应直接录入或书写在护嘱单上。执行有效时间为24小时以上循环连续，当上级护士注明停止时间后失效。

4）护嘱由管床责任护士执行。执行护嘱应及时、准确、严格，不得擅自更改。护嘱执行后责任护士在护理记录单或各专科护理单上进行观察记录。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

5）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或护士长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天评估护嘱、护嘱执行情况和落实效果，及时调整。

6）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

7）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。