癌性疼痛

• 1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌 痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林 等非固醇类抗炎镇痛药（NSAIDS）。必要时加用 镇痛辅助药。 • 2）第二阶梯（NRS或VAS评分4-7）： ：持续疼痛、 中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用 弱阿片类药如可待因。可并用第一阶梯药。 • 3）第三阶梯（NRS或VAS评分大于7）： ：治疗不 理想的重度癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可 辅用第一、二阶梯药物。
躯体 因素
癌 痛 原 因
社会－心理因素：恐惧，焦虑，抑郁，愤怒， 孤独
（二）癌痛的分类
二、癌痛的影响
（一）对病人心理影响：心理障碍、 （二）对机体生理的影响：生活质量和生
理功能
（三）对家庭和社会的影响：经济、护理
三、癌痛的临床表现
•
•
•
癌性骨痛：骨转移—乳腺癌、支气管癌、 前列腺癌等 癌性盆腔痛：11%；---直肠癌、妇科恶性 肿瘤 癌性肝痛：
4.与癌症本身或治疗无关的疼痛
• 如类风湿性关节炎、痛风等引起的疼痛。
癌痛的原因
80%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经 损伤，患肢疼痛 化 疗 后：检塞性静脉炎，中毒 性周围神经病变 10 放 疗 后：局部损害，周围神经 % 损伤，组织纤维化，放射性脊髓病 与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等8% 与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经 痛等2%
–尽量控制躯体症状（药物不良反应）
–最大限度地提高生活质量肿瘤直接
什么是疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和 情绪上的感受，伴有实质上的或潜 在的组织损伤，疼痛是一种主观感 觉
《International Association for the study of pain》
什么是总疼痛
包括各种对身体有害刺激因素所 引起的疼痛总称。如躯体的、心理的、 精神的、社会的及经济的诸多因素
• • • • 一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨 25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世 在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛
癌性疼痛的特点：
发生在走到人生最低点的特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、 疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁…… 慢性持续性，如影随形，伴随整个病程； 有严重的难以忍受的爆发痛； 难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高
仔细的体格检查
评估疼痛程度分级法(1)
• 视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划
一交叉线
无痛 最剧
烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为 10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼 痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列， 用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足
担心药物流失 缺乏知识方法
被调查人数29.1
807 17.5
832 27.4
%
46.0
中国癌症疼痛现状调查报告2005
WHO癌痛项目实施指征
教育
公众及专业人员的教育 (医生、护士、药师) 其 他 ( 政 策 制定 者 、 执 行者及协调者)的教育
理解整体疼痛
衰弱的 非癌症疾 症状治 病 癌症 疗副作 用 躯体来源 失去社会地位 官僚作风造成失 整体 失去工作(威信、收 误 疼痛 入) 压抑 愤怒 朋友不探视 家庭中的地位 推迟诊断 慢性疲劳、失眠 庸医 忧虑 身体变形 治疗失效 医院及家庭护理 担心疼痛 担心家庭 家庭经济 担心死亡 身体失控 精神不安、内疚 不确定的未来
癌症疼痛评估的原则和步骤
• 相信患者的主诉 相信患者的主诉，疼痛应该象患者所 说的那样，而不是医生认为应该是怎 样 • 询集全面、详细的疼痛病史 医生对病史的全面了解，以下三者缺 一不可，即：病人的主述，医生启发、 引导以及家属的帮助
注意患者精神状态及分析有关心理社会 因素
在了解患者病史的时候，观察患者的精神 状态和心理反应，有助于发现需要特殊精神 心 理支持的患者，以便做出相应的支持治 疗
• 特别适用于对阿片类药物不敏感的 疼痛，包括神经性疼痛
镇痛药的给药原则
PRN给药方法 持续预防疼痛疗法
过量 镇痛 疼痛
疼痛病人需要新的药量
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
2.癌症引起的综合症（<10％）
• 肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、肠道 激惹综合症） • 由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱痉 挛、便秘） • 其它（如带状疱疹导致的神经痛）
3.诊断或治疗过程引起（10％）
• 与操作有关的疼痛（针吸、活检、 穿刺） • 急性术后疼痛及术后并发症
• 放射治疗后（对神经丛或脊髓的损 伤、粘膜炎、肠炎） • 化疗后（粘膜炎、外周神经病变、 无菌性坏死等）
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征， 它随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋 向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的稳 定性很差，在疼痛临床处臵上需要经常 调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续 性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的报 告
目前疼痛问题的详细病史
疼痛的范围（数目和位臵） 疼痛程度（0－10 ）或局限性及有无 放射性 起因及随时间变化情况，时间模式（持 续性、间歇性等）及性质（灼痛等） 疼痛加剧及缓解的因素。伴随的神经、 血管异常及其它相关因素
（二）给药原则 口服给药
• 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于控制和更有自主性
• 不易成瘾及产生耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.
（三）阿片类药物
• 阿片类药物是指任何天然的或合成的，对 机体产生类似吗啡效应的药物。 • 植物提取：吗啡 • 合成：芬太尼
(
• 吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可 推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋 向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的 稳定性很差，在疼痛临床处臵上需要 经常调整治疗，并对疼痛及其控制进 行连续性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的 报告
一癌性疼痛的原因与分类
（一）癌性疼痛的病理学分类 1.由肿瘤直接引起（80％） • 骨骼侵犯 • 神经组织侵犯或压迫 • 中空内脏管腔梗阻或实质性脏器损伤 • 血管阻塞或侵犯 • 粘膜溃疡或受累
癌性疼痛 （CANCER
PAIN
）
第一节、概述
癌痛的概念 恶性肿瘤在其发展过程中产生的疼痛称 为癌痛。
2
癌性疼痛治疗现状
• • • 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌
症进展期都会出现癌性疼痛
• • •
•
癌性肠痛：肠梗阻、癌性肠绞痛 癌性胸痛：12%；---乳腺癌、支气管癌 癌性臂丛痛：---乳腺癌、支气管癌—上肢 感觉、运动 癌性头痛：脑瘤—血管受压、颅内压升高
四、癌症疼痛的临床评价
• 恰当的评价是治疗癌痛的重要步骤，其 主要目的是做出正确的诊断，进而制定 针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼 痛症状治疗。
一
癌性疼痛治疗原则与目标
• • • • • •
（一)癌性疼痛治疗原则 全面正确评估疼痛 与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与 确保疼痛的缓解 劝阻患者不要忍受疼痛 使用正确的治疗方法
(二）癌痛治疗目标
• 三3原则 • 疼痛强度数字评分法<3; • 24小时爆发性痛<3次； • 24小时内需要解救药物<3次。
第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主
奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )
第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针
按阶梯治疗
疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况（用药时间表、药效、 副作用） 以往用药情况（用药时间表、药效、 副作用）
第二节
癌性疼痛的治疗
WHO世界卫生组织
三阶梯止痛方 案
阶梯结构
三阶梯止痛原则的重要性
WHO关于肿瘤工作的四项工作 重点 疾病名 预 早期诊 根治治 姑息处理 称 防 断 疗 ++ 肺 癌 ++ ++ 胃 癌 + ++ 乳腺癌 ++ ++ ++ 大肠癌 + + + ++ 子宫颈癌 + ++ ++ ++ 口腔/咽 ++ ++ ++ ++ 癌 + ++ 食管癌 ++ 注：- 无效，+ 有效，++ 明显 有效 肝 癌
药物获得的可能性
卫生部门调节的立法保 证 药 物 供 应 (特 别 是 吗 啡 ) 对 处 方 分配 、 实 施 、药物使用等方面的改 进
政府政策
国家及省市应强调需要 ，使疼痛得以缓解
规范化疼痛处理 (Good Pain Management， GPM)
GPM的目标：
–持续有效地缓解疼痛 –最大限度地减轻心理负担
WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用
神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2－6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 口服、经皮和直肠用药 75－80％
中国市场上常见的镇痛药分级
第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主
阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络
三个亚型
突发性疼痛：呈发作性可预见的疼痛，可 引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药 为主 剂量末期疼痛：在服用下一次镇痛药之前 过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需 要调整剂量 爆发性疼痛：在已被控制的疼痛上叠加的 疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧 烈，需要使用解救药物治疗
疼痛的治疗目的
• 提供合理的、个体化的和有效的治 疗 • 确保患者摆脱疼痛 • 治疗方法应当易于实施、任何患者 均能够充分采用 • 副作用最小
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔
12小时一次，无论给药当时病人是否
发作疼痛，均应给药，这样可保证疼 痛连续缓解
个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很
大，所以阿片类药物并没有标准量应 该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是
正确的剂量
辅助给药
• 从药理学角度上并非真正的止痛药
• 单独使用或与止痛药联用时有助于 减缓疼痛 • 对各种类型的癌痛均有效
专家建议
我们应当将疼痛处臵理解为癌 症患者支持治疗的一部分，而不仅 仅是晚期疾病的姑息治疗。在癌症 被确诊的时候就应该考虑到疼痛的 治疗问题
肿瘤治疗对策的改变
缓解疼痛 姑息治疗
抗肿瘤治 疗
诊断 死亡
抗肿瘤治 疗 缓解疼痛 姑息治疗
诊断 死亡
抗肿瘤治 疗
缓解疼痛 姑息治疗
诊断
间歇性疼痛
癌性疼痛患者不仅表现出持续、 稳定性各异的疼痛，还可能会出现 疼痛程度的转换
二 癌痛的药物治疗
• 癌痛 “三阶梯”用药原则
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• • • •
阶梯给药； 口服给药； 按时给药； 用药个体化； 辅助用药；
（一)WHO“三阶梯”治疗
这是指止痛药物的选 择应根据疼痛程度由 弱到强按顺序提高
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
对有特殊适应症的患者 如特殊性神经或精神症
状患者，应加用辅助药 物