癌性疼痛

一
癌性疼痛治疗原则与目标
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（一)癌性疼痛治疗原则 全面正确评估疼痛 与患者建立良好交流，鼓励患者积极参与 确保疼痛的缓解 劝阻患者不要忍受疼痛 使用正确的治疗方法
(二）癌痛治疗目标
• 三3原则 • 疼痛强度数字评分法<3; • 24小时爆发性痛<3次； • 24小时内需要解救药物<3次。
三个亚型
突发性疼痛：呈发作性可预见的疼痛，可 引起躯体和情绪刺激。治疗以预防性给药 为主 剂量末期疼痛：在服用下一次镇痛药之前 过早出现的疼痛，表明药物剂量不足，需 要调整剂量 爆发性疼痛：在已被控制的疼痛上叠加的 疼痛，发作突然，持续短暂，可能非常剧 烈，需要使用解救药物治疗
疼痛的治疗目的
• 提供合理的、个体化的和有效的治 疗 • 确保患者摆脱疼痛 • 治疗方法应当易于实施、任何患者 均能够充分采用 • 副作用最小
疼痛对病人生活的影响程度 目前用药情况（用药时间表、药效、 副作用） 以往用药情况（用药时间表、药效、 副作用）
第二节
癌性疼痛的治疗
WHO世界卫生组织
三阶梯止痛方 案
阶梯结构
三阶梯止痛原则的重要性
WHO关于肿瘤工作的四项工作 重点 疾病名 预 早期诊 根治治 姑息处理 称 防 断 疗 ++ 肺 癌 ++ ++ 胃 癌 + ++ 乳腺癌 ++ ++ ++ 大肠癌 + + + ++ 子宫颈癌 + ++ ++ ++ 口腔/咽 ++ ++ ++ ++ 癌 + ++ 食管癌 ++ 注：- 无效，+ 有效，++ 明显 有效 肝 癌
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•
癌性肠痛：肠梗阻、癌性肠绞痛 癌性胸痛：12%；---乳腺癌、支气管癌 癌性臂丛痛：---乳腺癌、支气管癌—上肢 感觉、运动 癌性头痛：脑瘤—血管受压、颅内压升高
四、癌症疼痛的临床评价
• 恰当的评价是治疗癌痛的重要步骤，其 主要目的是做出正确的诊断，进而制定 针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼 痛症状治疗。
• 1）第一阶梯（NRS或VAS评分小于3）：对轻度癌 痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林 等非固醇类抗炎镇痛药（NSAIDS）。必要时加用 镇痛辅助药。 • 2）第二阶梯（NRS或VAS评分4-7）： ：持续疼痛、 中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用 弱阿片类药如可待因。可并用第一阶梯药。 • 3）第三阶梯（NRS或VAS评分大于7）： ：治疗不 理想的重度癌痛，则选用强阿片类药如吗啡。可 辅用第一、二阶梯药物。
（三）阿片类药物
• 阿片类药物是指任何天然的或合成的，对 机体产生类似吗啡效应的药物。 • 植物提取：吗啡 • 合成：芬太尼
(
• 吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可 推行、无蓄积、几乎无成瘾的药物
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔
12小时一次，无论给药当时病人是否
发作疼痛，均应给药，这样可保证疼 痛连续缓解
个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很
大，所以阿片类药物并没有标准量应 该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是
正确的剂量
辅助给药
• 从药理学角度上并非真正的止痛药
• 单独使用或与止痛药联用时有助于 减缓疼痛 • 对各种类型的癌痛均有效
（二）给药原则 口服给药
• 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于控制和更有自主性
• 不易成瘾及产生耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.
–尽量控制躯体症状（药物不良反应）
–最大限度地提高生活质量肿瘤直接
什么是疼痛
疼痛是一种令人不快的感觉和 情绪上的感受，伴有实质上的或潜 在的组织损伤，疼痛是一种主观感 觉
《International Association for the study of pain》
什么是总疼痛
包括各种对身体有害刺激因素所 引起的疼痛总称。如躯体的、心理的、 精神的、社会的及经济的诸多因素
4.与癌症本身或治疗无关的疼痛
• 如类风湿性关节炎、痛风等引起的疼痛。
癌痛的原因
80%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经 损伤，患肢疼痛 化 疗 后：检塞性静脉炎，中毒 性周围神经病变 10 放 疗 后：局部损害，周围神经 % 损伤，组织纤维化，放射性脊髓病 与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等8% 与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经 痛等2%
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征， 它随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋 向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的稳 定性很差，在疼痛临床处臵上需要经常 调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续 性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的报 告
目前疼痛问题的详细病史
疼痛的范围（数目和位臵） 疼痛程度（0－10 ）或局限性及有无 放射性 起因及随时间变化情况，时间模式（持 续性、间歇性等）及性质（灼痛等） 疼痛加剧及缓解的因素。伴随的神经、 血管异常及其它相关因素
躯体 因素
癌 痛 原 因
社会－心理因素：恐惧，焦虑，抑郁，愤怒， 孤独
（二）癌痛的分类
二、癌痛的影响
（一）对病人心理影响：心理障碍、 （二）对机体生理的影响：生活质量和生
理功能
（三）对家庭和社会的影响：经济、护理
三、癌痛的临床表现
•
•
•
癌性骨痛：骨转移—乳腺癌、支气管癌、 前列腺癌等 癌性盆腔痛：11%；---直肠癌、妇科恶性 肿瘤 癌性肝痛：
药物获得的可能性
卫生部门调节的立法保 证 药 物 供 应 (特 别 是 吗 啡 ) 对 处 方 分配 、 实 施 、药物使用等方面的改 进
政府政策
国家及省市应强调需要 ，使疼痛得以缓解
规范化疼痛处理 (Good Pain Management， GPM)
GPM的目标：
–持续有效地缓解疼痛 –最大限度地减轻心理负担
理解整体疼痛
衰弱的 非癌症疾 症状治 病 癌症 疗副作 用 躯体来源 失去社会地位 官僚作风造成失 整体 失去工作(威信、收 误 疼痛 入) 压抑 愤怒 朋友不探视 家庭中的地位 推迟诊断 慢性疲劳、失眠 庸医 忧虑 身体变形 治疗失效 医院及家庭护理 担心疼痛 担心家庭 家庭经济 担心死亡 身体失控 精神不安、内疚 不确定的未来
癌症疼痛评估的原则和步骤
• 相信患者的主诉 相信患者的主诉，疼痛应该象患者所 说的那样，而不是医生认为应该是怎 样 • 询集全面、详细的疼痛病史 医生对病史的全面了解，以下三者缺 一不可，即：病人的主述，医生启发、 引导以及家属的帮助
注意患者精神状态及分析有关心理社会 因素
在了解患者病史的时候，观察患者的精神 状态和心理反应，有助于发现需要特殊精神 心 理支持的患者，以便做出相应的支持治 疗
癌性疼痛 （CANCER
PAIN
）
第一节、概述
癌痛的概念 恶性肿瘤在其发展过程中产生的疼痛称 为癌痛。
2
癌性疼痛治疗现状
• • • 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌
症进展期都会出现癌性疼痛
2.癌症引起的综合症（<10％）
• 肿瘤伴随综合症（肋骨骨折综合症、肠道 激惹综合症） • 由活动障碍引起（如褥疮、直肠或膀胱痉 挛、便秘） • 其它（如带状疱疹导致的神经痛）
3.诊断或治疗过程引起（10％）
• 与操作有关的疼痛（针吸、活检、 穿刺） • 急性术后疼痛及术后并发症
• 放射治疗后（对神经丛或脊髓的损 伤、粘膜炎、肠炎） • 化疗后（粘膜炎、外周神经病变、 无菌性坏死等）
• • • • 一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨 25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世 在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛
癌性疼痛的特点：
发生在走到人生最低点的特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、 疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁…… 慢性持续性，如影随形，伴随整个病程； 有严重的难以忍受的爆发痛； 难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高
二 癌痛的药物治疗
• 癌痛 “三阶梯”用药原则
•
• • • •
阶梯给药； 口服给药； 按时给药； 用药个体化； 辅助用药；
（一)WHO“三阶梯”治疗
这是指止痛药物的选 择应根据疼痛程度由 弱到强按顺序提高
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
对有特殊适应症的患者 如特殊性神经或精神症
状患者，应加用辅助药 物
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足
担心药物流失 缺乏知识方法
被调查人数 2265
811 16.5
825 29.1
807 17.5
832 27.4
%
46.0
中国癌症疼痛现状调查报告2005
WHO癌痛项目实施指征
教育
公众及专业人员的教育 (医生、护士、药师) 其 他 ( 政 策 制定 者 、 执 行者及协调者)的教育
注意事项
癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，逐渐趋 向于慢性化。这就说明，癌性疼痛的 稳定性很差，在疼痛临床处臵上需要 经常调整治疗，并对疼痛及其控制进 行连续性评估
评估病人癌痛的关键是病人自己的 报告
一癌性疼痛的原因与分类
（一）癌性疼痛的病理学分类 1.由肿瘤直接引起（80％） • 骨骼侵犯 • 神经组织侵犯或压迫 • 中空内脏管腔梗阻或实质性脏器损伤 • 血管阻塞或侵犯 • 粘膜溃疡或受累
仔细的体格检查
评估疼痛程度分级法(1)
• 视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划
一交叉线
无痛 最剧
烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为 10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼 痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列， 用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度
第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主
奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )
第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针
按阶梯治疗
专家建议
我们应当将疼痛处臵理解为癌 症患者支持治疗的一部分，而不仅 仅是晚期疾病的姑息治疗。在癌症 被确诊的时候就应该考虑到疼痛的 治疗问题
肿瘤治疗对策的改变
缓解疼痛 姑息治疗
抗肿瘤治 疗
诊断 死亡
抗肿瘤治 疗 缓解疼痛 姑息治疗
诊断 死亡
抗肿瘤治 疗
缓解疼痛 姑息治疗
诊断
间歇性疼痛
癌性疼痛患者不仅表现出持续、 稳定性各异的疼痛，还可能会出现 疼痛程度的转换
• 特别适用于对阿片类药物不敏感的 疼痛Βιβλιοθήκη Baidu包括神经性疼痛
镇痛药的给药原则
PRN给药方法 持续预防疼痛疗法
过量 镇痛 疼痛
疼痛病人需要新的药量
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用
神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2－6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 口服、经皮和直肠用药 75－80％
中国市场上常见的镇痛药分级
第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主
阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络