肠内营养支持和护理：欧洲和德国观点 - 翻译终稿

有营养不良发生风险 或 已经存在营养不良
儿科 牙科 / 五官科
胃肠道
晚期肿瘤患者
儿科患者
术后早期.....
吞咽障碍...
耳鼻喉部位的肿瘤
谁来处理营养不良患者？
- 营养支持小组-
临床医师 营养师与营养学家 营养护士 药师
一支多学科 队伍
谁来治疗营养不良患者？
- 营养支持小组的目的 -
评估工具 (ESPEN推荐)
营养风险指数 (NRS-2002)
Table 1 : 开始评估 Yes 1 2 3 BMI < 20.5? 患者3月内是否有体重丢失? 最近一周患者是否有进食的减少? No
4
患者是否患有重症疾病 ? (e. g. 重症监护治疗)
是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估. 否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险
评估目的是为了营养治疗

所有入院患者均需要进行营养评估 评估结果须与处理方法相结合: - 患者尚不危险，但需要再评估 (如：每周) - 患者处于营养不良风险之中，将由工作人员(营养师)来实施 营养计划 - 患者处于营养不良风险之中，但患者的代谢或功能问题妨 碍实施标准化营养治疗计划 - 患者是否处于营养不良风险之中有待于进一步明确
药物与营养素的相互作用 运动与生理活动水平
(adapted from Clay M, 2000)
营养治疗 – 考虑因素?
目前问题的记录 食物方面的因素 与食物相关的环境
食欲减退、疼痛，不配合 数量, 松软程度 就餐地点, 就餐时间 口服摄入的数量
口服饮食的监督与管理
家庭成员的帮助
30~50%的 住院患者 存在营养不良
营养不良的后果
体重丢失 疾病康复过程延迟 感染风险增加 伤口愈合延迟 虚弱与疲劳 生活质量方面的负面影响
(adapted from Sandars J, 2001)
营养不良的原因
一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 > 5 天
咀嚼或吞咽困难
文化, 地域, 或特殊食物需要
体重丢失 / 改变
治疗史
社会文化以及目前支持状况
自我进食能力
皮肤状况
药物治疗
营养评估
体重, 身高, 体重/身高指数(BMI) 营养史
- 吃什么? - 隔多久才吃? - 最近一周/月食物摄入, 胃口是否发生改变? - 恶心 - 疼痛 - 消化障碍
什么类型的患者? 什么类型的营养?
标准膳食 - 不含膳食纤维
- 术前诊断 - 术后开始进食的食物 - 下消化道的狭窄
疾病特异型膳食
- 糖尿病专用 - 肿瘤专用
标准膳食 - 含膳食纤维
- 永远是可能的 !! - 腹泻, 便秘 - 老年患者
小分子饮食 (要素膳)
- 严重消化不良 - 长期TPN后开始实施肠内营养
营养不良的处理?
营养治疗的适应症:
营养不良患者 不能、不愿意进食，或不允许进食的患者
影响住院患者营养状况的因素
营养需求的增加 健康状况与疾病状况 食欲减退 精神疾病 – 错乱, 痴呆, 拒食 牙齿疾病 – 营养不良中的一个重要因素就是牙齿
疾病 (Steele at al 1998)
什么类型的患者? 什么类型的营养?
医院自制膳食
不适合进行管饲 —— 易堵管
营养成分、含量不均衡
制做费时费力
费用问题
卫生问题
什么肠内营养途径
历史
Dekker, F. "Exercitationes practicae", 1695 Application of medicine and food
营养途径选择
经口营养不足 or 不可能
肠内营养治疗
可能 长期 (>30 天)
不可能或不耐受 肠外营养（TPN）
短期 (< 30 天) or 期限未定 内窥镜可能
需要剖腹手术 or 内窥镜不允许
长期
长期
鼻肠管
经皮内窥镜胃造口术
PEG
空肠细针穿刺造口术
营养评估指导原则(ESPEN)
营养评估的内容
1.
目前状况如何？
2. 3.
4.
状况是否稳定？
状况是否会恶化？ 疾病过程是否会使营养状况恶化？
Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)
营养评估
考虑内容? 目前摄入 喜欢或不喜欢食物 特殊饮食需要 口腔健康
住院期延长 30% 营养不良患者的费用成本是营养正常人的两倍 营养治疗能减少费用支出及住院时间 营养不良的诊断与治疗如果晚3-5天，将会使 患者费用增加支出至少1500美元 由于营养不良导致的并发症会使患者住院时间及 费用支出出现增加
Tucker
1996
Reilly
1998
Brugler
1999
是否所有饮食 不佳的患者需 要人工喂养?
基础能量需求
“静息能量消耗”= RME
30 千卡 /公斤体重/ 天
HARRIS and BENEDICT 1919
能量需求
中等规模的择期手术
多发性创伤 严重感染 发热/每度 严重烧伤
+ 20%
+ 30% + 50% + 10% + 100-200%
营养不良患者的费用成本
Robinson
1987
验和选择而定
肠内营养途径适应症
德国肠内营养指南(2003)
口服摄入量达不到计划摄入量的60~80%，且
持续超过 5天患者
- 或预计上述情况可能发生的患者
口服能量摄入低于计划摄入值500 kcal，预计
超过 5 天
- 或预计上述情况可能发生的患者
谁需要肠内营养治疗
肠内营养
- 适应症 -
神经疾病 肿瘤 老年
Klinik fü r Allgemeinchirurgie Leverkusen
营养ABC: 欧洲与德国的观点
Claudia Maria Paul
德国勒沃库森教学医院 临床营养师 欧洲肠外肠内营养学会会员 ESPEN 德国临床营养与糖尿病学会会员 DGEM 德国营养师协会会员 VDD
Fairy-tale of the soup clown
提出建议或关注营养治疗 通过教育与培训帮助这支队伍认识营养不良
并采取适当的措施 适当措施
提出营养评估指导原则, 并根据检测结果采取 营养监控的指导原则与方案, 评估以及反馈措施
营养评估
为什么要评估？
–明确患者已经、或可能存在营养不良的风险
谁来实施评估、及多久进行评估？
–每个人 –入院时，住院期间定期评估
3.
超过2点，诊断处于营养不良的风险中
主观整体评价(SGA)
既往史 体格检查

体重丢失 营养摄入发生改变 胃肠道症状 功能状况 代谢需要
皮下脂肪含量 肌肉组织的丢失 水肿 腹水


OTTERY et al. Nutrition 12; S15-19 (1996)
营养风险指数 (NRS-2002)
须对营养支持的足量与个体需要进行关注
Klinik fü r Allgemeinchirurgie Leverkusen
如何进行肠内营养治疗?
处方, 技术, 喂养措施
人们所理解的 肠内营养是什么
答案
推荐营养素供应
肠内膳食的选择
患者的消化功能 大部分正常 严重受损
患者的代谢 基本正常 标准膳食 (多聚合) 病理性改变 特殊膳食 （满足特殊代谢需要） 小分子量 (要素) 膳食
历史
胃泵
Lancet 1824
人工营养治疗
肠内营养
- 经鼻导管-(短期膳食) - 经皮导管-
PEG (经内窥镜放臵)
NCJ (手术放臵)
肠外营养
- 非植入性管道- CVC (短期营养)
- 植入性管道（有外部配件） (e.g. Hickman or Broviac)
- 全植入性管道- (Port systems)

影响预后的因素
营养不良

体重超重 > 30%
体重丢失 > 10%（原有体重值）
血清白蛋白 < 30g/l
总淋巴细胞计数 < 1500/ mm3
能量需求


健康人体
卧床患者
30 kcal/kg体重/天
25 kcal /kg/体重/天
褥疮患者
30-35 kcal/kg体重/天
营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天
家庭, 朋友, 家庭医生
吞咽困难患者的口服营养治疗
由单一饮食引起的营养不良 喝水培训 稠化液体食物
一种食物中不会存在食物松软不一的现象 (如：水果调制的乳制品) 用(处理过的)淀粉来稠化食物或饮料
须十分谨慎小心捣碎食物
人工营养的适应症
经口服摄食不足或不能实施
非故意的体重丢失 6个月内体重丢失> 10% 3个月内体重丢失> 5% 营养摄入减少 > 500 kcal/天 生命预期 (少于1月)
营养治疗适应于以下患者:
1. 严重营养不良 (score=3) 或 2. 重症疾病患者 (score=3) 或 3. 中度营养不良 + 轻度疾病患者 (score 2 + 1) 或 4. 轻度营养 不良 + 中度疾病患者 (score 1 + 2)
Kondrup3)
感觉如何?
厌恶什么?
营养评估
什么营养评估方式是可行的:
–当地生产的营养评估工具 –MNA, NRS评估工具 –体重/身高指数(BMI)
在认识与处理营养不良的工作中, 护士与
护理人员是最佳人选
评估方法


体重
体重/身高指数(BMI)

人体测量分析(BIA)
营养评估指导原则(ESPEN)
肠内营养途径适应症
患者无法进食 >7-14天 如果胃肠道有功能，肠内喂养是优先考虑的（与肠外
营养相比）
当营养需要预期 < 30天，鼻胃管营养一般是适合的 当营养需要预期 > 30天，直接肠内途径 (通过内窥镜, 手术或放射法) 一般是适合的 途径的选择由患者个体疾病状况、以及操作医师的经
中度 Score 2
2月内体重丢失 >5% 或 BMI 18.5 – 20.5 + 全身损伤 或 未来的时间内,食物摄入低于正常需要量 的25-60% 1月内体重丢失 >5% (3月内体重丢失>15 %) 或 BMI <18.5 + 全身损伤 或 未来的时间内,食物摄入低于正常需要量 的25-60% + 分数:
Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)
蛋白质-能量型营养不良的简单测试
1. 2. 是否发生非故意的体重丢失? 否 0 不确定 2 如果有, 有多少公斤? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4 不确定 2 是否由于胃口不好导致食物摄入的减少? 否 0 是 1
评估工具 (ESPEN推荐)
老年患者微型营养评估 (MNA)
Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)
结 论
患者非常容易发生营养不良 住院患者的营养不良可以进行预防及治疗 认识与处理过程中, 护士与护理人员以及
多学科的营养支持小组相关人员均是最佳 人选
中度 Score 2
大型腹部部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性 血液系统的疾病
严重 Score 3
严重 Score 3
头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者
分数: 年龄
= 总分
如果年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ） Score 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养 治疗 Score < 3: 每周进行营养的再评估( e.g. 择期大型手术), 预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.
adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)
评估工具 (ESPEN推荐)
营养风险指数 (NRS-2002)
严重疾病 (=需要增加) 不存在 Score 0 轻度 Score 1 正常营养需求 臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性 感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治 疗, 糖尿病, 肿瘤 Table 2: 全面评估 营养状况的损害程度 不存在 Score 0 轻度 Score 1 正常营养状况 3月内体重丢失>5% 或 未来的时间内,食物摄入低于正常需要量 的50-75%