欧洲泌尿外科男性LUTS 治疗指南翻译版

2012EAU 男性LUTS 指南

1.简介

老年人的下尿路症状通常是由于增大的前列腺造成的。其产生机制是以下几点中的一点或全部：组织学的良性前列腺增生(BPH)、良性前列腺肥大（BPE）和良性前列腺梗阻（BPO）。然而，最近几十年中前列腺与下尿路症状的病因学是否有关存在争议，尽管在一部分40岁以上的男性患者中增大的前列腺会导致下尿路症状，其他的一些原因也具有同等的重要性。最新的研究表明LUTS可能与前列腺（BPH-LUTS）、膀胱（逼尿肌过度活动-膀胱过度活动症[OAB]、逼尿肌低度活动）和肾脏（夜间尿量增多）有联系。由于BPH在老年人中发病率较高（50岁男性中高达40%，90岁男性中高达90%），显微镜下的前列腺增生有时与其他膀胱或肾脏疾患共同存在。引起LUTS的主要因素简述在图1中。对于患有LUTS的个体来说通常是几个因素同时存在。这种关于LUTS病因的多影响因素观点已经使大部分学者将整个泌尿道作为一个功能单位来研究。这种更为广泛而复杂的关于LUTS机制的研究使我们将过去的EAU关于LUTS即BPO指南标题，更改为更为前沿和精确的EAU关于男性LUTS 包含BPO指南，以反映这种观念上的转变。

由于病人因LUTS而来访并非是由于潜在的前列腺疾病，比如BPH或BPE，这次更新的指南来源于病人主诉各种各样的膀胱储尿期、排尿期和或排尿后后症状。指南中更改的建议是基于最佳的可得证据。这些更改建议适用于年龄40岁或以上的因各种非神经源性的良性LUTS疾患而来专科就诊的男性患者，比如LUTS/BPO、逼尿肌过度活动-OAB、夜尿症。关于神经源性的LUTS的诊断与治疗在其他地方论述，适用于由于神经源性疾病而导致膀胱症状的男性或女性患者。EAU指南关于尿失禁、泌尿系感染、泌尿系结石或恶性病变导致的LUTS在其他地方论述。

指南的修订意见是基于1966年到2010年1月发表在PubMed/Medline、Web of Science和Cochrane数据库的英文文献的系统性文献检索。检索词包括“下尿路症状”、“良性前列腺增生”、“逼尿肌过度活动”、“膀胱过度活跃”、“夜尿症”“夜尿增多症”以及与各种治疗方法结合，检索限制词为为“人”、“男性”、“综述”、“随机临床实验”、“临床实验”和“meta分析”。自文献检索开始没有新的药物被批准。

每篇提取的文章都是独自分析、分类并依据2001年Oxford Centre for Evidence-based Medicine的分类系统和学者观点来标明每篇文章的证据水平（LE），LE:1a为最高级证据水平，LE：4为最低级证据水平。各种类型的保守治疗、药物和手术章节都以一致的格式分段列出：（1）作用机制（2）“可用药物”附带主要的药代动力学特征表或需外科干预的“手术过程”（3）“疗效”附加最高级LE的临床试验表（4）耐受性与安全性（5）实际应用（6）推荐，是从相关文章（使用依据Oxford Centre for Evidence-based Medicine的修订等级，介于强A级到C级的修订意见）中提取的。

指南小组是由从事该专业工作最少4年的泌尿科医师、药理学师、流行病专家和统计学专家组成。指南最初是为泌尿科医师编写的但也可以用于全科医师、病人和其他相关人员。指南小组打算每2年依据前述的结构和分类系统更新内容与推荐。

2.诊断

系统的诊断流程应当依据病史、有效的的症状问卷（IPSS）、体检、尿检、血分析、

前列腺膀胱肾脏超声、尿流率检测、超声测残余尿和排尿日记包括排尿次数率和夜尿。排尿日记仅能诊断夜尿症（夜间排尿大于33%的24小时尿量），而其他40岁以上男性患者的非神经性良性病变的LUTS的诊断主要是依靠排除法。系统的诊断流程应当排除也能引起成年男性患者LUTS相关的疾病

良性前列腺梗阻（BPO）和逼尿肌过度活动是尿流动力学的诊断结果。下述病人在前列腺手术前需做充盈期膀胱测压和尿流测压检查：

排尿<150ml

最大尿流率>15ml/s

<50岁或>80岁

可以排尿但残尿量>300ml

疑有神经源性膀胱功能障碍

有双侧肾积水

进行过根治性盆腔手术或者

之前有过不成功的（创伤性）治疗经历。

3.保守治疗

3.1观察等待-行为疗法

许多有LUTS而没有显著症状带来的烦恼的男性患者适合于用非药物或非手术治疗—即等待观察（WW）。通常这种治疗方案包含以下几个部分：教育、获信、定期检查和生活方式督导。在许多患者中，这种疗法作为整个治疗流程的开始并且大部分患者在某种程度上都会提供WW的治疗。WW对很多男性患者是可行的选择，因为仅有少数患者如果不予治疗

的话会发展成为急性尿潴留和其他并发症，比如肾功能不全和结石。同样，一些症状会自然恢复，其他一些症状会稳定多年。

3.2患者选择

所有LUTS的患者在进行任何形式的治疗前都应进行正规的评估以发现那些可能通过干预治疗而好转的并发症。那些轻度至中度的没有合并症的LUTS（不严重威胁健康），他们症状不太严重，适合于WW的治疗。大量的研究比较了那些中度症状的病人进行WW的疗法与经尿道前列腺电切发现那些经过外科治疗的患者比WW组的患者具有更好的膀胱功能（尿流率与残尿量），并且症状重的患者治疗效果更佳。WW组的36%的病人会在5年内接受手术，而剩下64%会保持较好。大约85%的患者接受WW治疗的会在1年时保持稳定，而在5年时会降低到65%。目前还不清楚为什么有些患者在WW治疗过程中症状会进展而其他患者则不会，逐渐发展的症状与残尿量貌似是进展的比较强的预测因子。

3.3教育、保证与定期检查

目前有证据级别为1B的证据表明作为WW一部分的自我处理会降低症状与疾病进展。在这个研究中，被随机分到三个自我处理组而非标准治疗的患者在第3个月和第6个月时具有更好的症状改善与生活质量提高，相比于那些只接受正规治疗的患者。这些差异持续到了第12个月。没人能确定自我处理中哪个部分是有效的，但大部分学者相信关键的部分是：关于患者自身状况的教育

明确癌症并非是引起症状的原因

定期检查的计划框架

3.4生活方式的建议

报道中提到的关于生活方式建议的确切作用至今仍不是很清楚。生活方式与行为中的一些小的变动会对症状改善发挥作用并且阻止症状恶化而需要医学或外科治疗。生活方式建议可以通过正式的和非正式的方式获得，这些建议可能包含以下几点：

当不方便的时候，比如在晚上或外出在公共场合，降低这些特殊时间的液体摄入。但建议的每天1500ml的液体摄入不应减少。

戒掉或少接触有利尿和刺激作用的咖啡和酒精，这些能增加排尿量和加重尿频、尿急与夜尿。

使用放松或二次排空的方法。

尿道剥离（urethral stripping 这个我不太会翻译）以控制排尿后滴沥。

分散注意力的方法，比如挤压阴茎、呼吸练习、会阴部按压和精神转移比如不去想膀胱或厕所，以帮助控制刺激症状。

膀胱再训练，患者被鼓励憋尿当他们有尿急感觉的时候以提高膀胱功能和增加排尿间隔。回顾一个人的药物治疗并且充分利用管理时间或者换用其他具有较少泌尿系作用的药物。（这句话翻译的不通）

当病人有活动或精神上的损伤时提供必要的帮助。

便秘的治疗

3.5实际问题

自我处理的组分还没有单独的经过研究。上述的这些生活方式的建议来源于正式公认