疟疾

疟疾

字体[大][中][小]疟疾(malaria)是疟原虫感染所致的地方性传染病，临床特点为周期性的寒战、高热、出汗、脾大和贫血。恶性疟发热不规则，易引起凶险发作，病死率较高，间日疟和三日疟常有复发。本病主要流行于热带和亚热带，在多数地区发病以夏秋季为多。

【病原学】人体疟原虫分为间日疟原虫(Plasmodium vivax)、恶性疟原虫(P. falciparum)、三日疟原虫(P. malariae)及卵形疟原虫(P.ovale)等。4种疟原虫的生活史基本相同，其完整生活史需要通过在人体内和蚊体内两个阶段的发育才能完成。

(一)疟原虫在人体内进行的无性增殖又分为红细胞外期和红细胞内期两个阶段，分别在肝细胞内和红细胞内相继进行。

1. 红细胞外期①传染性的雌性按蚊叮咬人时，子孢子随按蚊的唾液进入人体血液。子孢子不能直接侵犯红细胞，需首先随血流侵入肝细胞，在肝细胞内进行裂体增殖发育过程，即经滋养体、裂殖体，最终发育成裂殖子。②裂殖子增殖历时的过程不等，恶性疟原虫经5～6日，间日疟8日，卵形疟9日，三日疟11～12日。裂殖体成熟后，从受染肝细胞内释放出裂殖子，除大部分被巨噬细胞吞噬之外，其余均可侵入红细胞。

间日疟与卵形疟原虫的子孢子呈多态性。在进入肝细胞后，其发育繁殖的速度各自快慢不等，发育快者称为速发型子孢子，慢者为迟发型子孢子。而且，一部分子孢子进入肝细胞后，可暂不发育，经不同时间的休眠期后才被激活，然后继续发育为成熟裂殖体。子孢子发育繁殖的这种不同步的特点，可以解释间日疟与卵形疟的复发现象。

2. 红细胞内期侵入红细胞的疟原虫裂殖子，经过环状体(又称早期滋养体)、晚期滋养体、裂殖体各阶段的发育，形成大量的新一代裂殖子，使红细胞崩解，引起临床发作。所释出的新一代裂殖子，继又侵犯其他红细胞，重复上述的红细胞内期无性增殖过程，使临床症状呈现周期性发作。经过在人体内3～6代的增殖后，部分疟原虫发育为配子体，具有传染性。

(二)疟原虫在蚊体内进行的有性增殖阶段当病人及无症状带疟原虫者被雌性按蚊叮咬吸血时，配子体随之进入蚊的胃壁，发育成为配子。雌雄配子两者的结合，成为合子; 然后依序发育成动合子、囊合子、孢子囊。孢子囊成熟后，释出大量子孢子，进入按蚊涎腺，待其叮人吸血时，子孢子即被输入被叮咬者的体内，开始下一轮的感染。

【流行病学】病人及无症状带疟原虫者为本病传染源。发作次数越多，血中存在的配子体数量越多，传染性就越强。经过数年之后，机体的免疫功能将体内的疟原虫逐渐清除，传染性随之消失。间日疟的传染期为1～3年，三日疟3～10 年，恶性疟在1年以内。传播途径以按蚊叮咬为主，少数可经输血传播，偶有患病孕妇经胎盘感染胎儿。

非流行区居民对疟疾普遍易感。疟疾高发区居民以2岁以内发病率最高;此后，由于感染后获得免疫人群的数量增长，发病率始逐渐降低。疟疾的流行以夏秋为多。流行的地理范围视疟原虫种类而定。在非洲，尤以恶性疟疾为多。在我国，间日疟最多，呈全国性分布;恶性疟次之，主要分布于广东、广西、海南、云南等;三日疟较少见，散在分布;卵形疟则偶见。

【发病机制与病理解剖】疟原虫侵入血液循环后，机体大量产生多种细胞因子，可杀伤疟原虫，同时也产生很多生物效应，导致一系列临床症状出现;疟原虫寄生在红细胞，并大量破坏红细胞，抑制骨髓生成红细胞，使病人迅速出现贫血。

贫血的轻重与疟原虫种类有关。间日疟和卵型疟常侵犯年幼的红细胞，受染红细胞一般不超过2%，故贫血较轻;三日疟原虫侵犯衰老红细胞，受染红细胞一般不超过1%，故贫血较不明显。恶性疟原虫繁殖迅速，且能侵犯不同龄的红细胞，在短期内可使10%的红细胞受染破坏，故贫血出现较早而显著。为了清除受染的大量红细胞，单核吞噬细胞系统细胞增生活跃，故病人肝脾大;此外，红细胞破坏释出疟色素，积聚组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生急性充血，亦是导致肝脾大的机制。

在脑、肝、肾与骨髓等组织，由于含虫红细胞互相凝集及吞噬细胞的增生肥大，引起毛细血管阻塞及细胞缺氧，可引起严重的内脏损害以及DIC，导致凶险发作。

【临床表现】潜伏期依疟原虫株的类别而不同，有的潜伏期可长达数月或数年。一般而言，间日疟和卵形疟为14 日，三日疟30日，恶性疟12日。若系输血后感染，潜伏期常为7～10日。

(一)典型发作

1. 典型发作可分为三期。初发者可有低热、乏力、头痛、纳差等前驱症状。首次发作时，发热多不规则，逐渐地转为有规律的周期性发作。

(1)发冷期骤起畏寒、剧烈寒战、口唇发绀、皮肤苍白或带青紫，脉搏快而饱满，可有头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适等。此期持续10～15分钟。反复发作数次后，发冷期可逐渐延长，持续30～45分钟。

(2)发热期寒战停止，继而高热，常可达39～41℃。病人颜面潮红、头痛、口渴。严重者可谵妄、抽搐及昏迷。发热期一般持续2～6小时。

(3)出汗期高热后突然大汗，体温尽退，病人感觉明显好转，但困倦思睡。此期历时2～3小时。

整个典型发作历时6～10小时，而间歇期一般无症状。在未予治疗干预的情况下，由于机体逐渐产生免疫力，发作10多次后可自行缓解。间日疟规律性地常每48小时发作1 次。但此种规律有时会丧失。

2. 恶性疟前驱症状常见，发作时可有畏寒，不过多无寒战;热型常不规则，有时一次可长达20～36小时或更长;头痛、恶心呕吐则较多见，有时还有腹痛及腹泻。病人贫血及脾大出现早而明显。恶性疟发作较不规律，但多数在6个月内完全自愈，很少超过1年。不过，无免疫力病人初发5～10日后，易演变为凶险发作。

(二)凶险发作多见于疟疾暴发流行期，尤其是新进入疟疾高发区者。凶险发作虽可由间日疟原虫引起，但多数由恶性疟原虫所致。凶险发作的临床表现分为下列几种类型：

1. 脑型最多见，常在一般寒热发作2～5日后出现，少数病人起病亦可类似脑炎，儿童尤多见，表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄，甚至昏迷、惊厥、抽搐。体格检查可见颈部强直、深反射消失或亢进，巴宾斯基征可阳性。贫血明显，或伴有黄疸。血白细胞计数可升高。脑脊液检查仅压力稍增高，少数病例细胞数与蛋白量稍增多，以淋巴细胞为主。尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型。病人多死于呼吸、循环衰竭。

2.超高热型体温迅速上升至42℃或更高，持续不退。病人气促、烦躁、谵妄、昏迷，常伴发惊厥、抽搐、大小便失禁。

3. 冷厥型病人体温及血压下降、呼吸浅促、脉细弱、皮肤苍白或发绀，常伴有胃肠道症状。

4. 胃肠型病人除高热外，恶心呕吐、腹泻水样便或血便，可伴里急后重，亦可出现腹痛及结肠部压痛，而被误认为急腹症。后期血压下降、少尿或无尿，未及时救治者可死于外周循环衰竭或急性肾衰竭。

(三)疟疾的复发与再燃疟疾多次发作后，宿主免疫力增强逐渐将疟原虫大部清除，残余的原虫转入隐匿期，发作自行停止。初次发作病人经治愈或自行痊愈后一段时间，血中再度出现疟原虫并出现症状，则称为复发(relapse)，多见于间日疟和卵形疟。复发系迟发型子孢子经休眠后发育为裂殖子而造成。间日疟的复发多数出现在1年内，一般不超过2年。经多次复发后，随着宿主免疫力的不断增强，复发的发作间隔期逐渐延长，最终将疟原虫完全清除而痊愈。

残存的疟原虫可能通过抗原变异，逃逸宿主的免疫防御，重新大量繁殖而症状再次发作，称为再燃(recrudescence)。病人多数在半年内痊愈，很少超过1年。恶性疟易出现再燃，常出现于初次发作后8周内，一般不超过4次。未经彻底治疗的间日疟、三日疟或卵形疟亦可出现再燃。

(四)输血疟疾病人在医院内接受输血而感染疟原虫在流行区并非少见，因为血检法筛选带虫者的效果不够理想。输血性疟疾的临床表现与蚊传疟疾相似，但一般发作不超过10次即自行停止。恶性疟的潜伏期较短，三日疟较长，一般7～10日。潜伏期的长短与输入的疟原虫数量有关。

(五)孕妇及儿童疟疾妊娠常使母体免疫力下降，妊娠后期原有隐性感染者可转为疟疾发作，且一般发作较重，贫血显著，不易自愈。妊娠期疟疾发作可致流产、早产、死产。胎盘屏障受损或分娩过程中母血玷污胎儿均可发生先天性疟疾，婴儿出生后不久即可有疟疾发作。年龄越小儿童症状越不典型，另外可出现发育迟缓、营养不良、贫血、巨脾等表现。

【实验室检查】

(一)血常规检查白细胞计数及中性粒细胞在急性发作时可增加，发作过后则正常;多次发作后，则白细胞计数减少而单核细胞增多。有不同程度的血红蛋白下降。

(二)病原学检查

1. 血或骨髓查疟原虫涂厚薄片各一，染色后详细镜检查疟原虫，如发现便可确诊;阴性时可做骨髓涂片。

2. 免疫学方法检测疟原虫抗原或其特异性抗体。后者仅用于流行病学调查。

3. 分子生物学技术利用PCR技术直接检测疟原虫DNA，灵敏度很高。

【诊断】曾去过疫区，近期有疟疾发作史或输血史，出现周期性畏寒、发热、出汗，而在间歇期间无明显症状，或伴有进行性贫血及脾大，均应考虑疟疾的可能性。若血涂片中找到疟原虫，则可确定诊断。

非典型的疟疾病例，临床表现错综复杂，易与其他发热性疾病混淆，应注意鉴别诊断。某些病人的临床表现酷似疟疾，但反复检查血涂片均系阴性，经慎重地排除其他疾病后，可试用抗疟治疗3日，有效者可拟诊为疟疾。

疟疾需与下列疾病鉴别：败血症、钩端螺旋体病、伤寒及其他沙门菌感染、急性血吸虫病等。

【并发症】黑尿热，又称溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)，确切机制尚不完全明了，但先天缺乏6- 磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)的病人易于发病，使用

奎宁和伯氨喹等常是本症的诱因，引起急性血管内溶血。病人起病急，有寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛，尿量骤减，尿呈酱油色或黑红色，可查见尿蛋白、管型，隐血试验强阳性。病人出现溶血性贫血、黄疸及肝功能异常，严重者可致肾小管坏死。

【预后】无凶险发作或无严重并发症者，只要及时治疗，疟疾的预后一般良好。幼儿和老年病人预后较差。外周血的疟原虫密度越高，预后越差，病死率越高。

【治疗】

(一)对症支持治疗发作时应卧床休息，寒战时应注意保暖。高热时可给予物理降温，必要时可给少量解热、镇痛药。饮食应以流质或半流质为主，不能进食时，可给予静脉滴注。慢性疟疾者应注意加强营养治疗。

(二)抗疟治疗原则①应尽早使用抗疟药物控制疟疾发作，以防止病情转化为凶险型发作。②治疗应彻底，以免复发或转成慢性。③在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性疟病人，尽量避免采用氯喹治疗。对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，忌用伯氨喹治疗。

(三)合理应用抗疟药物根据作用机制的不同，抗疟药物可分为控制临床发作、控制复发及中断传播等，临床应根据不同情况加以选择组合应用。

1. 控制临床发作的药物该类药物主要作用于红细胞内的滋养体和裂殖体。

(1)氯喹该药能溶解裂体增生中各期红细胞内的原虫。不良反应较少，偶有头痛、头昏、食欲减退。成人总剂量为磷酸氯喹2.5 g(基质1.5 g)，分3日服用。方法为首剂1.0 g，第2、第3日各0.75 g，每日1次。

(2)甲氟喹(mefloquine) 对各种疟原虫红内期无性体均有杀灭作用。主要用于解决治疗恶性疟中氯喹出现抗药性问题，对治疗抗药株疗效达90%～100%。该药作用时间较长。每片含基质250 mg，成人顿服1～1.5 g，可控制症状。不良反应较轻，主要为头痛、恶心、呕吐，偶可出现定向力差、幻觉，个别出现精神紊乱。精神病病人慎用。

(3)青蒿素及其衍化物青蒿素为从青蒿中提取的一种含有氧基团的倍半萜内酯，主要针对血中的滋养体疟原虫。对间日疟和恶性疟能迅速改善症状。但恶性疟原虫对青蒿素易产生耐药性。每片100 mg，用法为首剂1 g，第2、第3日各0.5 g。目前较常用的青蒿素的衍化物是青蒿琥酯，口服首剂100 mg，第2日起，每日2次，每次50 mg，共5日。静脉注射首次60 mg，4、24、48小时各1次(危重者首次加倍)，3日为1 个疗程，总剂量240～300 mg。

(4)奎宁奎宁可杀灭裂体增殖中的疟原虫。目前主要用于耐氯喹的疟原虫感染。常用硫酸奎宁(每片0.3 g)，每日服0.9 g，分3次服，疗程为3～5日。不良反应有头昏、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐等。有心肌损害者慎用。孕妇及患视神经炎、有溶血现象或奎宁过敏者忌用。

2.控制复发、中止传播的药物伯氨喹能杀灭配子体与红外期的迟发型子孢子，主要用于防止疟疾的传播与复发，常用剂量为每日3次口服，每次1

3.2 mg(7.5 mg基质)，连服8 日。该药不良反应较多，有恶心、呕吐等。个别病例有心肌损害，在红细胞G-6-PD 缺乏的病人可产生急性血管内溶血并因而引起急性肾衰竭，甚至导致死亡。在用药过程中，应密切观察。

(四)现症疟疾的治疗

1. 间日疟及卵形疟可先给1个标准疗程的氯喹，即成人总剂量为

2.5 g(基质1.5 g)，分3日服，用法如上。由于间日疟和卵形疟均可有迟发型子孢子，故应随即给服伯氨喹，每日3次，每次0.75 g(基质7.5 g)，连服8日。

2. 恶性疟恶性疟的治疗同间日疟，但可不加服伯氨喹。但如给服1个标准疗程的氯喹后，如发现有耐药性出现，则应采用对耐药疟原虫治疗有效的治疗方案。

3. 耐药性恶性疟耐药性恶性疟治疗目前无十分满意的方案。以下几种方案可供选择：

①联合治疗：磺胺嘧啶1 g+乙胺嘧啶50 mg，6小时以后再服磺胺嘧啶500 mg + 乙胺嘧啶25 mg。此法疗效欠佳。②甲氟喹剂量为单剂15 mg/kg。近年来，已有报道甲氟喹出现耐药性。③目前认为青蒿素及其衍生物是治疗耐药疟原虫较好的药物。但近年来青蒿素及其衍生物亦不断出现耐药性。

4. 脑型疟疾应迅速消灭红细胞内的疟原虫。可选蒿甲醚油剂深部肌内注射。首剂每支80 mg，成人肌内注射首剂320 mg，第2和第3日各160 mg。

除抗疟治疗外需应用综合性急救措施。病人应绝对卧床休息，保持全身和口腔清洁。注意水和电解质平衡。脑水肿的治疗：如病人处于昏迷状态，多有脑水肿的存在，可用脱水剂，如呋塞米(速尿)、甘露醇等。低分子右旋糖酐可改善微循环，增加血容量降低血液黏度。抽搐的治疗：可用镇静剂，肌内注射或静脉注射地西泮，必要时也可应用亚冬眠疗法。

肾上腺糖皮质激素的临床应用尚有争议，对抑制炎症、改善脑水肿、减轻中毒症状有较好作用，但不能减少病死率或改善近期后遗症。如应用，每天可用地塞米松10～20 mg 静脉滴注。

5. 黑尿热病人应卧床休息，静脉滴入地塞米松，以控制溶血;同时给利尿剂，并静脉输注碳酸氢钠以碱化尿液，防止肾小管被阻塞。有肾衰竭者则需给予透析治疗。若血中仍有疟原虫，则可用哌喹或青蒿素及其衍生物治疗。

【预防】控制传染源早期发现病人及带虫者，健全疫情报道，对病人及带虫者，进行彻底治疗，每个疟疾病人应在第二年春季给予抗复发治疗(即休止期治疗)，一般采用乙胺嘧啶与伯氨喹联合疗法。

切断传播途径主要是灭蚊，可用物理、化学、生物等各种方法消灭蚊虫。

个人防护可应用驱蚊剂或药物蚊帐等，避免蚊虫叮咬。提高人群抗病能力常用预防服药的措施，可每次用乙胺嘧啶25 mg，或每次多西环素0.2 g/次，1周1次。也可选用氯喹口服每次0.3 g，1周1次。疟疾疫苗尚在临床研究中。

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