中风康复病历模板

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科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号：

主诉：左侧肢体活动不便1年余。

现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

体格检查

T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg

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姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。

辅助检查

1.血常规：拒查

2.尿常规：拒查

3.心电图：拒查

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血瘀

西医诊断：脑梗塞后遗症

住院医师：

主治医师：

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姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 2012年8月14日14:00首次病程记录

患者×××，男，51岁，以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院。1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中医辨病辨证依据：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断：CT片可明确诊断。初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症2．高血压。诊疗计

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姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 划：1．康复科护理常规。2．二级护理。3．低盐低脂饮食。4．积极完善各项相关检查，明确诊断，指导治疗。5．西医治疗以配合口服改善脑循环药。6．中医治疗以补气活血、通经活络，口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复。7.针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等，每日一次，留针30分钟，15分钟行针一次，平补平泻手法。8.对症治疗及预防并发症。

___________ 2012年8月15日08:00 ×××主治医师查房记录

今晨×××主治医师查房，患者生命体征平稳，查右侧肢体活动不便。纳可，二便可。×××主治医师查房后示：中医辨病辨证依据：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：左上肢肌力4级，左下肢肌张力4级。中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断：CT片可明确诊断。初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症2．高血压。同意目前治疗方案，口服中药以“补阳还五汤”加减，其方药如下：

黄芪50g 当归15g 川穹25g 赤芍10g

桃仁12g 红花20g 地龙10g 全虫10g

川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g

日一剂。水煎400ml.早晚温服。

×××主治医师以上医嘱已遵嘱执行。___________/___________ 2012年8月18日 8:00

今晨查房，患者神志清，精神可，舌质淡，苔薄白，脉细弱，查左上肢肌