病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结一、背景介绍____年病例及处方书写规范培训是为了提高医务人员的专业素质，规范病例和处方的书写，避免因书写不规范而产生的医疗纠纷。
培训内容主要包括病例书写规范、处方书写规范以及相关法律法规的讲解。
通过本次培训，医务人员进一步提高了职业水平，提高了医疗服务质量。
二、培训内容与方法本次培训共分为病例书写规范和处方书写规范两个部分。
病例书写规范主要包括病历的结构、内容要求、记录要点和书写要求等；处方书写规范主要包括处方单的格式、内容要求、写法注意事项等。
培训采用多种形式，包括讲座、案例分析、小组讨论等，照顾了不同类型学习者的需求，提高了培训效果。
三、病例书写规范1. 病历的结构病例应包含以下部分：门诊号、姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史（女性）、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访等。
病历的结构清晰，内容丰富，有助于医生对患者的了解和诊治。
2. 记录要点病例中需要记录的要点包括：病症的起因、发展和变化情况、病史、疾病诊断依据、辅助检查结果、治疗方案及效果等。
这些要点的记录应准确、详细，避免遗漏或模糊不清。
3. 书写要求病例的书写应注意以下几点：书写工整、字迹清楚，使用规范的医学术语和缩略语，不使用汉字拼音或方言词汇；注意书写顺序和书写格式，在需要划横线的地方划线清晰；避免书写错误、涂改和补充，如有修改需要在原处注明。
四、处方书写规范1. 处方单的格式处方单的格式应包括开方医生的姓名、职称、科室、就诊日期、患者的姓名、性别、年龄、门诊号、病历号等信息。
处方单的格式应统一规范，便于患者和药店准确读取和理解。
2. 内容要求处方应包括药品的名称、剂量、给药途径、用药频次、疗程等。
药品的名称应使用正式名称或通用名称，避免使用简称或别名；剂量应使用国际统一的剂量单位，如mg、ml等；给药途径应明确，如口服、注射等；用药频次应具体明确，如每日三次、每隔六小时等；疗程应注明药物的持续使用时间，便于患者正确使用。
病例及处方书写规范培训小结
病例及处方书写规范培训小结2016.8.10通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。
病历质控总结(汇总3篇)
病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
病例处方点评总结范文
一、前言为提高医院医疗质量，保障患者用药安全，我院自20xx年起，根据《处方管理办法》及相关政策规定，开展了病例处方点评工作。
现将20xx年度病例处方点评工作总结如下：二、工作情况1. 组织架构我院成立了病例处方点评工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。
领导小组下设办公室，负责日常工作。
2. 点评流程（1）随机抽取病例：每月从门诊、住院部随机抽取一定数量的病例，包括普通病例、疑难病例和典型病例。
（2）点评内容：以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等政策法规为依据，对病例的处方书写规范性、用药合理性、医嘱执行情况等方面进行点评。
（3）点评方式：由临床、药学和行政管理的专家组成点评小组，对抽取的病例进行现场点评，并提出整改意见。
（4）整改落实：对点评中发现的问题，要求相关科室进行整改，并将整改情况上报至领导小组办公室。
三、工作成效1. 提高了医疗质量：通过病例处方点评，发现并纠正了一些不规范用药、用药不合理等问题，有效提高了医疗质量。
2. 保障了患者用药安全：通过对病例的点评，加强了医患沟通，提高了患者用药安全意识，降低了用药风险。
3. 规范了处方书写：病例处方点评过程中，专家们对处方书写规范性进行了详细点评，使医师们更加重视处方书写质量。
4. 促进了合理用药：通过对病例的点评，对不合理用药、过度用药等问题进行了纠正，推动了合理用药工作的开展。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医师对处方书写规范性认识不足，存在不规范书写现象。
（2）个别科室对不合理用药的整改力度不够，存在反弹现象。
2. 改进措施（1）加强医师培训，提高医师对处方书写规范性的认识。
（2）加大监管力度，对不合理用药行为进行严肃处理。
（3）完善病例处方点评制度，定期开展点评工作，确保医疗质量持续提高。
五、总结20xx年度病例处方点评工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
病历书写规范学习体会
病历书写规范学习体会篇一：病历书写细节心得住院病历内容包括住院病案首页、入院证、入院记录、病程记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病情告知书、会诊单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、护理记录单等。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
时间及病情发展变化和转归要符合逻辑，要有连贯性和一致性，避免错别字，标点符号要应用正确。
一、首页：患者的基本情况信息要尽量详细，出生日期与身份证一致，现住址要精确到哪个小区几号楼、几单元、几层，或是哪个村、门牌号；急诊入院和门诊入院要写明，与入院证对照，因为影响患者的报销比例；出院诊断要与出院记录保持一致；诊断名称尽量与国际通用诊断名称一致，比如“脑梗死”与“脑梗塞”、“脑血栓”、“脑栓塞”二、入院记录：门诊入院的应当于患者入院后8小时内采集病史，24小时内完成入院记录急诊病历应在5分钟内采集病史1、表头的基本信息：时间的逻辑，入院时间要与入院护理记录单的时间对应，病史采集时间及首次病程记录时间要晚于入院时间；儿童及有认知、语言障碍或精神障碍等不能正常提供病史，应向患者的近亲属或送医者采集，病史提供详细或有依据的写可靠，信息不详细或过于简略的写不可靠。
病史提供者要签字确认；2、主诉：要尽量简短，一般不要超过20个字，内容是症状和持续的时间。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。
除非是只有阳性体征或阳性的辅助检查，而没有相关症状的病例，比如有很多高脂血症、高血压、骨质增生、早期肿瘤、腔隙性脑梗死等的疾病只有相关检查结果是异常的，但患者无任何不适症状。
3、现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
处方书写规范和病历书写
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查 结果等）；
药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变 更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或 与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊 患者并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病Leabharlann 书写内容及要求国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行 修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发〔2002〕190号)同时废止。
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件并客观地完整地连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的也是医学科学的档案我国古代的医案脉案就是初始的病历是现代病历的雏形住院病历完整病历入院记录首次病志病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录等刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据一医疗档案资料
19、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打 印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处 方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时， 必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处 方收存备查。
处方药品数量、剂量单位及剂型的书写：
1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 2、剂量应当使用法定剂量单位： 重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、 纳克（ng）； 容量:升（L）、毫升（ml）； 单位：国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片重量:克（g），少数极昂贵的饮 片如麝香、牛黄等、一些毒性极强的中药饮片 如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。
规范病历处方书写 建立和谐医患关系
规范病历处方书写建立和谐医患关系规范病历处方书写建立和谐医患关系规范病历处方书写建立和谐医患关系9月2日下午两点，我院在中心四楼会议室举行病历、处方书写规范培训讲座，特邀无锡市病历、处方质控小组组长王亚梅进行讲座。
此次培训目的在于规范病历、处方的书写，规范电子病历的书写及运行，以提高病历、处方书写质量。
王主任首先讲解了病历书写规范的重要性，尤其指出在发生医疗纠纷时，病历是判定双方责任的重要依据，所以，规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，要防范医疗事故，减少医疗纠纷，维护合法权益，必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为，对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
然后王主任对门诊病历书写规范及检查办法，以及第四版病历书写及管理中常见问题进行了讲解，并对住院病历书写及病历审核中常见问题进行了详尽介绍和明确说明。
最后对我院近期开展的电子病历也提出了要求，总结了目前电子病历的缺陷以及提出了相应的对策。
参加培训的医务人员纷纷表示，这样的培训会议是极其必要及时的，经过培训加深了对执行病历书写规范的重要性的认识，提高了执行各项医疗核心制度的自觉性，提高了法律意识和保护意识，对提高医院病历质量起到了积极作用。
（李正东）扩展阅读：门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。
病例及处方书写规范培训小结
病例及处方书写规范培训小结病例和处方书写是医生的基本技能，准确、规范的书写能够提高医患沟通的效果，减少误诊和错误用药的发生。
为了提高医生的书写水平和规范医疗行为，我们开展了病例及处方书写规范培训。
通过培训，我们深入探讨了病例和处方书写的注意事项，包括书写格式、要点、术语等，以下是培训的小结。
首先，我们讲解了病例书写的基本要求。
病例书写应该遵循完整的书写格式，包括病历首页、门诊病历、出院病历等内容。
在每个部分中，需要填写的内容有临床诊断、既往史、现病史、诊治过程、辅助检查、治疗方案、预后等。
在书写过程中，需要特别注意患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息的准确性，遵循HIPAA法规保护患者隐私。
其次，我们深入讲解了病例书写的具体要点。
病例书写需要详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等。
对于症状的描述，需要注意使用准确的医学术语，避免使用模糊不清的词语。
对于体征的描述，应该具体、客观，避免陈述主观感受。
对于实验室检查结果，应该注明具体数值、单位和正常参考范围。
此外，对于重要的病情变化和治疗效果的观察，也需要详细记录。
然后，我们重点介绍了病例书写中一些常见的术语。
这些术语在医学领域中具有特定的含义，准确理解和使用这些术语可以提高病例书写的规范性。
常见的术语有：主诉、病史、体检、诊断、治疗方案、预后等。
在书写病例时，应该注意正确使用这些术语，不要混淆或误用。
同时，我们还解释了一些常见的简写，在书写中可以使用简写来提高效率，但要确保简写的准确性和易于理解。
最后，我们重点讲解了处方的书写规范。
处方是医生向患者开具药物的重要文书，准确、规范的处方能够保证患者正确使用药物，避免药物错误和不良反应的发生。
处方的书写要求包括开方日期、患者姓名、药物剂量、用法、频次、疗程、签名等。
在书写过程中，需要特别注意药物名称、剂量单位、用法的描述等，避免模糊不清或错误的描述。
此外，对于特殊人群，如孕妇、儿童、老年人等，需要特别关注剂量的调整和药物的选择。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结日期：2024年XX月XX日地点：XX医院参与人员：全院医务人员一、培训目标本次培训的目标是为了提高全院医务人员的病例和处方书写规范性，确保医患沟通的准确性和有效性，减少因书写不规范而带来的医疗纠纷和误诊误治。
二、培训内容1. 病例书写规范在病例书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 标题与页眉在每个病例页面的顶部，标明患者的姓名、年龄、性别和住院号（门诊号）。
并在页眉处标明医院名称、科室和医生姓名，以便识别和归档。
(2) 病例信息在病例信息栏中，要详细填写患者的主述、既往病史、家族病史、个人史等重要信息。
应注意患者的首诊时间、诊断时间、住院时间等关键时间节点。
(3) 病情记录在病情记录中，要详细描述患者的主诉、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断依据等内容。
准确描述患者的病情变化、症状改善或加重等信息。
(4) 诊断与治疗计划在诊断与治疗计划中，要明确患者的初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等重要信息。
应根据患者的具体情况，合理选择药物、治疗方法和手术方案。
2. 处方书写规范在处方书写方面，我们重点强调以下几点规范要求：(1) 处方格式处方应采用统一的格式，包括头部信息（医院名称、科室和医生姓名）和主体信息（药物名称、剂量、用法和用量等）。
药品的名称、剂型和规格应明确可读。
(2) 药品注明处方中注明药品的通用名称和品牌名称，并标明药品的用法、用量和使用时间。
如有禁忌或注意事项，应在处方中明确指出。
(3) 使用频率与疗程对于长期用药的患者，应明确说明使用频率和疗程，以便患者正确使用药物，避免漏服或滥服的情况。
(4) 医师签名与盖章处方应由医生亲自签名，并盖上医院的公章。
这是保证处方的合法性和权威性的重要措施。
三、培训效果经过本次病例和处方书写规范培训，全院医务人员明确了病例和处方书写的规范要求，并对病例和处方的重要性有了更深入的认识。
同时，培训中加强了医患沟通的意识，提高了医务人员的专业素养和服务质量。
处方书写规范培训
• 取得该类药品处方权的医师须在药学部门进行签名及 签章留样，以便查对（签字留样表等）。
麻醉药品和第一类精神药品的处方权
• 1.注射剂（静脉→肌注） • 2.口服药
（主要药物 →辅助药物，西药→中成药） • 3.外用药物
同一处方中各种药物排列顺序
处方相关法律法规
• 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的 药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开 具处方。
• 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称 、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
• 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注 明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
《处方管理办法》
• 处方由三部分组成：
前记 正文 后记
处方格式
正确处方范例
麻醉、精 一处方
精二 处方
特殊处方
麻、精处方范例
• 经注册的执业医师在执业地点取得相 应的处方权。
• 经注册的执业助理医师在医疗机构开 具的处方，应当经所在执业地点执业 医师签名或加盖专用签章后方有效。
• 试用期人员开具处方，应当经所在医 疗机构有处方权的执业医师审核、并 签名或加盖专用签章后方有效。
医师签名、签章丌规范或者不签名、 签章的留样丌一致的
未使用药品通用名称开具处方的
药品的剂量、规格、数量、单位等书 写丌规范或丌清楚的
、煎煮等特殊要求的。
丌规范处方
• 1.适应证不适宜的（处方用药和临床诊断的相符 性？）；
• 2.遴选的药品不适宜的； • 3.药品剂型或给药途径不适宜的（合理性？）； • 4.无正当理由不首选国家基本药物的； • 5.用法、用量(剂量)不适宜的； • 6.联合用药不适宜的； • 7.重复给药的； • 8.有配伍禁忌或者药物相互作用不良反应的； • 9.其他用药不适宜情况的。
处方及病例点评工作总结及改进措施
处方及病例点评工作总结及改进措施(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除2015年处方及病例点评总结及改进措施2014年我院开展处方及病例点评工作，每月随机抽取每位医生处方及病例进行点评，对于存在问题的处方及病例进行分析点评，并将点评的结果在第二天晨会上反馈给每位医生。
作为下一步改进工作的依据。
存在的问题如下：处方点评：1、处方前记部分书写不完善，有空项漏项现象。
2、门诊处方中超过5种药物。
3、药物剂量未写或者书写不正确。
4、字迹潦草，难以辨识。
5、药品名称书写错误。
如写为：0.9%生理盐水等。
6、需要做皮试的药物未注明皮试结果。
7、处方中修改的地方医师未签名。
8、个别医师处方未签名。
9、某些药物超剂量使用。
10、部分药物仍在使用曾用名。
11、药房工作人员在处方调配及审核中签字不清。
12、有重复用药现象。
病例点评：1、病例首页填写不完善，未填项目太多。
2、病例中多处不相符。
3、电子打印病例医师未手签。
4、手术病例中缺少手术安全核查及风险评估表。
5、无医嘱检查及用药。
6、在医嘱中临时性用药及治疗方案改变时在查房记录中未体现，查房记录千篇一律，失去查房意义。
7、医患沟通过于简单，特别是其他情况即病人可能发生的情况未写清楚，病人家属未签字。
8、体温单书写不规范，病人出院后体温单继续显示。
在这一年里，通过处方及病例点评制度，我院的处方及病例书写有了明显的进步。
但存在的问题也不能忽视，针对以上出现频率高的问题提出几点改进措施。
1、根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理，点评的效果才逐步显现出来。
2、需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全。
3、强化处方及病例点评工作的重要性及现实意义，组织医、药、护、技专业人员，认真学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《病例书写规范》，使其充分认识到处方及病例是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。
病历质量控制培训心得怎么写
病历质量控制培训心得自从我踏入医学领域，我就深知病历对于医生的重要性。
病历，不仅是患者病情的记录，也是医生诊断、治疗的重要依据。
而病历的质量，直接关系到医疗的质量和患者的安全。
在最近参加的病历质量控制培训中，我对这一主题有了更深入、更全面的认识。
我的目标是明确的，我希望通过这次培训，能进一步提升我在病历书写、整理、审查等方面的技能，以保证病历的质量，进而提升医疗的整体质量。
我深知，作为医生，我们不仅要治疗患者的疾病，更要为患者提供高质量的医疗服务。
我坚信，病历质量控制对于医疗的重要性是无法忽视的。
一个准确、完整的病历，能帮助医生做出准确的诊断，制定合适的治疗方案。
而一份有缺陷的病历，可能会误导医生，甚至导致医疗事故。
因此，对于病历质量的控制，我们不能有丝毫的松懈。
这次的培训中，我深入学习了病历书写的规范和标准，了解了病历审查的方法和技巧。
同时，我也看到了自己在实际操作中的不足和问题。
比如，我在书写病历时，有时会过于简略，没有详细记录患者的病情变化和医生的处理措施。
这样的病历，虽然节省了时间，但却不能为后续的医生提供足够的参考信息。
通过这次培训，我对病历质量控制有了更深入的理解和认识。
我明白了，作为医生，我们不仅要关注患者的疾病，更要关注病历的质量。
只有这样，我们才能提供更高质量的医疗服务，确保患者的安全和健康。
我会将这次培训中学到的知识和技能运用到日常工作中，不断完善自己的病历书写和审查能力。
同时，我也希望医院能继续加强病历质量控制的培训和教育，提高全体医生的病历质量意识。
只有这样，我们才能真正做到以患者为中心，提供优质的医疗服务。
在未来的日子里，我将持续关注和学习病历质量控制的相关知识，努力提升自己的专业素养。
我相信，在全体医生的共同努力下，我们一定能为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结培训目的：培训旨在提高医务人员病例及处方书写的规范性，减少错误和理解上的困惑，以提高医疗质量和安全性。
培训内容：1.病例书写规范：- 病例的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
- 描述病史时需要详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史和家族史。
- 在记录体格检查时，应按系统顺序进行，全面详细地描述所见和触诊结果。
- 诊断和鉴别诊断要明确，避免使用模糊的词汇和缩写。
- 处理和治疗计划应列出具体的药物、剂量、频率以及其他治疗措施。
- 结束部分应包含总结和建议，如复查时间和后续随访计划。
2.处方书写规范：- 处方应包含患者姓名、性别、年龄、就诊日期、医生姓名和医院名称等基本信息。
- 对于每种药物，应包含药品名称、剂量、用法、频率和疗程。
药品名称应使用通用名，避免使用商标名。
- 剂量应使用标准单位，如克、毫克、国际单位等，避免使用模糊的词汇和缩写。
- 用法应具体描述，如口服、外用、顺服等，避免使用模糊的描述词汇。
- 频率应明确，如每日一次、每6小时一次等，避免使用模糊的描述词汇。
- 疗程应明确，如7天、14天等，避免使用模糊的描述词汇。
- 忌口、注意事项和不良反应应在处方上明确列出。
培训方法：- 理论讲解：介绍病例及处方书写的规范要求，强调常见的错误和不规范的表达方式，并提供正确的示例。
- 实操演练：让医务人员进行实际的病例书写和处方书写练习，提供实时的指导和反馈。
- 讨论交流：鼓励医务人员分享自己的经验和困惑，进行讨论和交流，共同提高书写规范性。
培训效果评估：- 考试：对医务人员进行书面考试，检测他们在病例书写和处方书写规范方面的掌握程度。
- 观察：在实际工作中观察医务人员的病例书写和处方书写情况，及时纠正错误并给予指导。
培训结论：通过本次培训，医务人员对病例及处方书写的规范要求有了更清晰的认识，书写的准确性和规范性得到了提高，有助于提高医疗质量和安全性。
医院病案室个人年终总结(3篇)
第1篇随着岁月的流转，2023年的尾声即将来临。
在这一年的时间里，我作为一名医院病案室的工作人员，经历了无数个忙碌而又充实的日子。
现将我的2023年度个人工作总结如下：一、工作回顾1. 病案收集与整理本年度，我严格按照医院病案管理的相关规定，负责病案的收集、整理和归档工作。
全年共收集整理出院病历12041份，确保了病案资料的完整性和准确性。
在整理过程中，我严格遵循病案书写规范，对每份病案进行了仔细核对，确保无遗漏、无错误。
2. 病案信息化管理为了提高病案管理的效率，我积极参与病案信息化建设，熟练掌握了病案管理系统操作。
通过系统，实现了病案资料的电子化存储和查询，为医院的信息化建设贡献了一份力量。
3. 病案查询与借阅在病案查询与借阅工作中，我认真负责，耐心解答患者及医护人员的咨询。
全年共接待查询300余次，借阅病案200余次，保证了病案资料的及时、准确提供。
4. 病案质量监控我积极参与病案质量监控工作，定期对病案质量进行检查，对存在的问题及时反馈给相关科室，协助科室进行整改。
全年共发现并协助整改病案质量问题50余项。
5. 病案库房管理我认真负责地管理病案库房，确保病案资料的安全、完整。
定期对库房进行清理、消毒，保持库房环境的整洁、卫生。
二、工作亮点与成绩1. 病案资料整理规范通过本年度的努力，病案室病案资料整理工作得到了规范，病案资料完整率达到了100%，为医院的信息化建设奠定了坚实基础。
2. 病案信息化水平提高通过病案管理系统的应用，病案查询与借阅工作效率得到了显著提高，患者及医护人员的满意度得到了提升。
3. 病案质量监控成效显著通过病案质量监控，发现并协助整改了50余项病案质量问题，提高了病案质量，为医院医疗安全提供了保障。
4. 病案库房管理规范病案库房管理规范，病案资料安全、完整，为医院病案资料的长久保存提供了保障。
三、工作不足与反思1. 病案信息化水平仍有待提高虽然病案管理系统已投入使用，但仍有部分功能尚未充分发挥，需要进一步优化和改进。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结随着医疗行业的发展和进步，病例和处方书写的规范化程度越来越受到重视。
为了提高医生的书写能力和减少医疗纠纷的风险，我院于2024年开展了病例及处方书写规范培训。
本次培训采取了理论学习与实践演练相结合的方式，培训内容包括病例和处方的基本要求、书写规范、常见问题及解决办法等。
通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更加深入的理解，并且书写能力得到了一定的提高。
本次培训的主要内容如下：一、病例的书写规范在病例的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写工具要规范：使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、红笔、彩色笔等。
2. 书写要整洁：字迹清晰、工整、不要有涂改、涂抹的痕迹，不要使用涂改液。
3. 笔画要规范：字迹要端正，不要潦草，不要出现连笔、断笔的情况。
4. 内容要完整：病人的基本信息、主诉、体征、检查结果、诊断、治疗及观察等内容要完整记录。
二、处方的书写规范在处方的书写中，要求医生们注意以下几个方面：1. 书写要规范：处方必须由医生本人亲笔签名，不能使用印章代替签名。
处方使用中药必须用汉字书写，西药可以用拉丁字母书写，但必须规范准确。
2. 剂量要明确：对于西药，应注明药物的通用名称、剂型、规格、用法和用量等详细信息，以确保患者正确使用。
3. 不得使用缩写：处方中不得使用药品和剂量的缩写，应该使用完整的名称。
4. 用药禁忌要指明：对于患有特殊情况的患者，如孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等，要注明用药禁忌或者特殊注意事项。
本次培训的实践演练部分，医生们通过实际的操作来提升书写规范的能力。
培训中，现场准备了书写规范的示范病历和处方，医生们通过模仿书写，逐渐熟悉规范的书写要求。
同时，医生们也分享了自己在实际工作中遇到的问题和解决办法，提高了彼此的书写能力。
通过本次培训，医生们对病例和处方的书写规范有了更深入的了解和认识。
病例和处方书写是医生工作中非常重要的一项技能，对患者的治疗效果和医疗纠纷的风险有直接的影响。
填写病历工作总结
填写病历工作总结
病历工作总结。
在医疗行业中，病历工作是非常重要的一环。
通过病历记录，医生可以了解患者的病情、治疗过程和效果，为患者提供更好的医疗服务。
在过去的一段时间里，我们团队进行了大量的病历工作，现在我来总结一下这段时间的工作情况。
首先，我们在病历记录的准确性方面取得了很大的进步。
通过加强培训和规范操作流程，我们的工作人员能够更加准确地记录患者的病情和治疗过程，避免了因为病历错误导致的医疗事故。
同时，我们也加强了对病历记录的审核和评估，确保了病历的完整性和真实性。
其次，我们在病历信息化方面也取得了一定的成绩。
我们引入了一套先进的病历信息化系统，实现了病历的电子化记录和管理。
这不仅提高了工作效率，还能够更好地保护患者的隐私信息，提高了病历的安全性和可靠性。
最后，我们也加强了病历工作的质量管理。
通过定期的病历质量评估和反馈，我们及时发现和解决了一些存在的问题，提高了病历工作的质量和水平。
同时，我们也加强了对工作人员的培训和考核，提高了他们的专业水平和责任意识。
总的来说，我们在病历工作方面取得了一些成绩，但也存在一些问题和不足。
我们将继续努力，不断完善病历工作，为患者提供更加优质的医疗服务。
关于出院病历及处方抽查情况的总结
关于出院病历及处方抽查情况的总结关于出院病历及处方抽查情况的总结关于出院病历及处方抽查情况的汇报近日，医务科分别抽取了9月23日和9月28日的54份病历及9月26日的门诊和住院处方进行了认真查阅，严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看，现将抽查情况汇报如下：一、高度重视，认真查看。
医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》，在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查，发现问题及时记录，严格对待，仔细查看。
二、存在问题(一)出院病历：1、病案首页：(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；2、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；(3)入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。
3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2)首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。
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病例及处方书写规范培训小结
2016.8.10
通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的 5 天一次缩短为 3 天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者
术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危（重）患者应发出“病危（重）通知书”。
（一）处方书写：处方书写是否规范。
应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分
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