急危重病的认识与思考讲解
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-颈总动脉
SBP > 60 mmHg
股动脉
足背动脉
颈动脉
肱动脉
桡动脉
腘动脉 踝动脉
DO2 = 血氧含量 心输出量
• 血氧含量与 [Hb]、SaO2 成正比
• 复苏的A、B两步主要针对SaO2
• 复苏的C步针对心输出量和Hb量
失血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml
61/189
手掌大小伤口 500 ml
失血量的估计
创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。
隐蔽的出血部位
胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml
特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿
Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量
病情危重的评估
--“ABCDE”法
• 气道（Airway） • 呼吸（Breathing） • 循环（Circulation） • 神经损伤程度（Disability） • 全身检查（Exposure）
氧
是 生 命 之 源
自然呼吸
气 道 压0 力
吸气期
呼气期
肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5
– P (painful response): 疼痛刺激有反 应
– U (unresponsive):
无反应
全身检查
Exposure
• 去掉全身衣服，彻底检查 • 防止低体温
低温性损伤
危重病人的“致命三联症”：
低体温 酸中毒 凝血障碍
进一步的检查
• 在初步检查之后进行 • ABC稳定时方可进行 • 全身从头到脚彻底检查 • 如病情恶化，立即重新评估
“认识与思考”
认识：
体温 血压 呼吸 脉搏 意识 A 危重
将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性
危重病症：窒息、休克、昏迷、
心跳骤停、紫绀；
危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截
瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣 音；
危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸
痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便 血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别 致命的与轻症是关键的问题。
急危重症的
——认识与思考
ICU 宋秋鸣
简答
1.急危重病临床的首要问题是什么？
2.原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？
3.出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm） 表示的临床意义有什么不同？
4.3R原则包括哪三点？
急救医学是具有挑战性的临床专业
急救过程中的“危机意识”
急症病人是最危险的病人
ABCDE情况
症状上识别
常见的 危重指征
意识障碍及精神症状
意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精 神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重， 而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦 发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻 度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性 精神症状，亦应想到病情严重。
发病突然 症状严重 变化迅速
使得急症病人成为所有病 人中最危险的病人！
急症的突发性,使病人常常在
毫无准备的情况下,在意想不到的时间 和地点发病。这就使患者难以自解、自 救、呼救和来院就医。
急症的严重性,使病人在发病
之初就遭受巨大痛苦或严重伤害,甚 至遭到致命伤害。而且急症之中有相 当一部分是患者原有的慢性病的恶化 或并发症,这些人平时的健康状况就 很不好,所以一旦发生急症,他们的危 险性也就更大。
15 g% Hb
Βιβλιοθήκη Baidu
Hb的真实水平
2 4 6 8 10 20 29 时间（小时）
快速有效的判断Hb
Hb：9 – 12 g % Hb：6 – 9 g % Hb： 5 g %
神经功能障碍
Disability
• 瞳孔
• 意识清醒程度(AVPU)
– A (awake):
清醒
– V (verbal response): 有言语应答
气道评估
(Airway assessment)
• 颜色 • 意识状态 • 胸廓运动 • 辅助呼吸肌运动
• 气道梗阻 • 伴呼吸困难的胸部损伤 • 颈椎损伤
气道梗阻的体征
打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀
呼吸评估
(Breathing assessment)
• 气流运动 • 呼吸频率
循环评估
（Circulation assessment）
血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量
SBP DBP
低血压时，袖套式测 量血压已没有准确性
袖套 肱动脉
颞浅动脉
快速而有效的判断血压 下颌面动脉
-桡动脉
SBP > 80 mmHg
-股动脉
SBP > 70 mmHg
符合全身性炎症反应标准（一组病例）：
体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11
急症的迅速变化性,则使 病人可能在短时间承受巨大 的机体损害，甚至死亡。
急症病人的处置是最困难
诊断失败
处理失败
误诊
诊断失败
处理失败
处理错误
处理失当 处理决断太迟
处理延迟 处理实施太迟
人的原因 物的原因
没有正确的政治思想就等于没 有灵魂。思想和路线的正确与否 是决定一切的。
——毛泽东
危重病症的
此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、 垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。 所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状 轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易当作精神疾病 看待。
一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺
源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性
啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓， PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血 气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓 解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电 图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来查 一下甲状腺功能. 结果系粘液危象，替代 治疗后,病人苏醒 ………
呼吸异常
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急 促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常 不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心 率明显。因血气分析检查尚未普及。一但此类病 人经检查血气，有的病人PaO2低到30mmHg。在 1985年北京医院就提出“呼吸急促者要死”的警 语，以提示对呼吸急促者的重视。
SBP > 60 mmHg
股动脉
足背动脉
颈动脉
肱动脉
桡动脉
腘动脉 踝动脉
DO2 = 血氧含量 心输出量
• 血氧含量与 [Hb]、SaO2 成正比
• 复苏的A、B两步主要针对SaO2
• 复苏的C步针对心输出量和Hb量
失血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml
61/189
手掌大小伤口 500 ml
失血量的估计
创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。
隐蔽的出血部位
胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏2000 ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml
特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿
Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量
病情危重的评估
--“ABCDE”法
• 气道（Airway） • 呼吸（Breathing） • 循环（Circulation） • 神经损伤程度（Disability） • 全身检查（Exposure）
氧
是 生 命 之 源
自然呼吸
气 道 压0 力
吸气期
呼气期
肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5
– P (painful response): 疼痛刺激有反 应
– U (unresponsive):
无反应
全身检查
Exposure
• 去掉全身衣服，彻底检查 • 防止低体温
低温性损伤
危重病人的“致命三联症”：
低体温 酸中毒 凝血障碍
进一步的检查
• 在初步检查之后进行 • ABC稳定时方可进行 • 全身从头到脚彻底检查 • 如病情恶化，立即重新评估
“认识与思考”
认识：
体温 血压 呼吸 脉搏 意识 A 危重
将病人分为 B 重 C 普通：潜在危险性
危重病症：窒息、休克、昏迷、
心跳骤停、紫绀；
危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截
瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣 音；
危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸
痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便 血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别 致命的与轻症是关键的问题。
急危重症的
——认识与思考
ICU 宋秋鸣
简答
1.急危重病临床的首要问题是什么？
2.原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？
3.出血点（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm） 表示的临床意义有什么不同？
4.3R原则包括哪三点？
急救医学是具有挑战性的临床专业
急救过程中的“危机意识”
急症病人是最危险的病人
ABCDE情况
症状上识别
常见的 危重指征
意识障碍及精神症状
意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精 神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重， 而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦 发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻 度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性 精神症状，亦应想到病情严重。
发病突然 症状严重 变化迅速
使得急症病人成为所有病 人中最危险的病人！
急症的突发性,使病人常常在
毫无准备的情况下,在意想不到的时间 和地点发病。这就使患者难以自解、自 救、呼救和来院就医。
急症的严重性,使病人在发病
之初就遭受巨大痛苦或严重伤害,甚 至遭到致命伤害。而且急症之中有相 当一部分是患者原有的慢性病的恶化 或并发症,这些人平时的健康状况就 很不好,所以一旦发生急症,他们的危 险性也就更大。
15 g% Hb
Βιβλιοθήκη Baidu
Hb的真实水平
2 4 6 8 10 20 29 时间（小时）
快速有效的判断Hb
Hb：9 – 12 g % Hb：6 – 9 g % Hb： 5 g %
神经功能障碍
Disability
• 瞳孔
• 意识清醒程度(AVPU)
– A (awake):
清醒
– V (verbal response): 有言语应答
气道评估
(Airway assessment)
• 颜色 • 意识状态 • 胸廓运动 • 辅助呼吸肌运动
• 气道梗阻 • 伴呼吸困难的胸部损伤 • 颈椎损伤
气道梗阻的体征
打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀
呼吸评估
(Breathing assessment)
• 气流运动 • 呼吸频率
循环评估
（Circulation assessment）
血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量
SBP DBP
低血压时，袖套式测 量血压已没有准确性
袖套 肱动脉
颞浅动脉
快速而有效的判断血压 下颌面动脉
-桡动脉
SBP > 80 mmHg
-股动脉
SBP > 70 mmHg
符合全身性炎症反应标准（一组病例）：
体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11
急症的迅速变化性,则使 病人可能在短时间承受巨大 的机体损害，甚至死亡。
急症病人的处置是最困难
诊断失败
处理失败
误诊
诊断失败
处理失败
处理错误
处理失当 处理决断太迟
处理延迟 处理实施太迟
人的原因 物的原因
没有正确的政治思想就等于没 有灵魂。思想和路线的正确与否 是决定一切的。
——毛泽东
危重病症的
此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、 垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。 所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状 轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易当作精神疾病 看待。
一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺
源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性
啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓， PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血 气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓 解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电 图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来查 一下甲状腺功能. 结果系粘液危象，替代 治疗后,病人苏醒 ………
呼吸异常
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急 促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常 不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心 率明显。因血气分析检查尚未普及。一但此类病 人经检查血气，有的病人PaO2低到30mmHg。在 1985年北京医院就提出“呼吸急促者要死”的警 语，以提示对呼吸急促者的重视。