模板质量检验评定表
乡村公路级配层质量检验评定表模板
分项工程名称：天然级配碎石层 工程部位：K0+000~K0+200 所属分部工程名称：xxxxxxx 施工单位：xxxxxxxxxxxxxx有限公司 所属建设项目：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 监理单位：xxxxxxxxxxxx监理有限公司 编号： 基 本 1、应选用质地坚韧、无杂质的碎石、砂砾、石屑或砂，级配应符合要求。2、配料必须准确，塑性指数必须符合规定。 要 求 3、混合料应拌和均匀，无明显离析现象。4、碾压应遵循先轻后重的原则，洒水碾压至要求的密实度。 规定值或允许偏差 项 次 检 查 项 目 基 层 底 基 层 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 平均值 合格率 得分 代表值 (%) 权 值 加权 得分
100 合
分 项 工 程 得 分 外 观 鉴 定 质量保证资料 工程质量等级评定 检验负责人： 检测： 外观局部不平整。 完整，齐全。
记录：
年
月
日
高速公 高速公路 其他公 路一级 其他公路 一级公路 路 公路 98 98 96 96 1 压实度 代表值 △ （%） 极 值 94 94 92 92 实 2 测 项 3 目 4 5 弯沉值 (0.01mm) 平整度（mm） 纵断高程 （mm） 宽 度（mm） 符合设计要求 8 +5,-10 12 +5,-15 符合设计要求 12 +5,-15 15 +5,-20
பைடு நூலகம்
符合设计要求 -8 -15 ±0.3 -10 -20 ±0.5
符合设计要求 -10 -25 ±0.3 -12 -30 ±0.5 -15 -16
普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.2合格数合格率12456单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日-- 年 月 日项次检验项目质量要求检查记录稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求承重模板底面高程允许偏差0~+5mm 允许偏差±10mm 轴线位置允许偏差±10mm 垂直度允许偏差5mm 4结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差0~+10mm ；外模板：允许偏差-10mm~03排架、梁、板、柱、墙、墩结构断面尺寸隐蔽内面允许偏差15mm5预留孔、洞尺寸及位置孔、洞尺寸允许偏差0~+10mm孔洞位置允许偏差±10mm1相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm木模：允许偏差3mm隐蔽内面允许偏差5mm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm木模：允许偏差5mm隐蔽内面允许偏差10mm允许偏差±20mm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm木模：允许偏差2mm模板外观表面光洁、无污物隐蔽内面允许偏差2mm结构物水平断面内部尺寸普通混凝土模板制作及安装工序施工质量验收评定表________________________工程主控项目一般项目施工单位自评意见监理单位复核意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 632—2012的要求。
脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差。
分项工程质量检验评定表(模板工程)(DOC)
模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:1#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：1#谷坊坝护坦分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:2#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：2＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：3＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№:施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:3#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:4＃谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施:模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：4＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：防冲肋坎分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：排导槽承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：潜拦群分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称:潜拦群承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：。
模板制作安装施工质量验收评定表
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差－10mm
孔洞位置
允许偏差±10mm
一般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：允许偏差2mm
模板制作安装施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数合Βιβλιοθήκη 率主控项目1稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
123
木模：允许偏差3mm
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：允许偏差3mm
木模：允许偏差5mm
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
分项工程质量检验评定表范本
分项工程质量检验评定表范本
1. 项目基本信息，包括项目名称、工程地点、施工单位、监理
单位、检验单位、检验日期等基本信息。
2. 检验依据，列出本次质量检验的依据文件，如相关的标准、
规范、图纸、合同等。
3. 检验内容，具体列出本次质量检验的内容，包括工程的各个
分项、构件或部位的检验项目，例如混凝土工程、钢结构工程、电
气工程等。
4. 检验方法，说明本次质量检验采用的方法和标准，包括检验
过程中所采用的具体手段和设备。
5. 检验结果，对每个检验项目进行评定，包括合格、不合格、
待复验等评定结果，并且对于不合格的项目需要详细描述问题所在。
6. 处理意见，针对不合格或待复验的项目，提出整改要求和建议，并确定整改责任单位和整改期限。
7. 检验人员签字，列出参与本次质量检验的检验人员名单，并要求相关人员在评定表上签字确认。
8. 监理单位意见，监理单位对于本次质量检验结果的意见和评定。
以上是一个典型的分项工程质量检验评定表的基本内容范本，具体的评定表内容可能会根据不同的工程项目和实际情况有所调整和变化。
希望这些信息能够对你有所帮助。
(滑模)模板制作及安装工序施工质量验收评定表
1
模板表面
处理干净，无任何附着物，表面光滑
2
脱模剂
涂抹均匀
3
滑模制作及安装
外形尺寸
允许偏差±10mm
4
对角线长度
允许偏差±6mm
5
扭曲
允许偏差4mm
6
表面局部不平度
允许偏差3mm
7
滚轮及滑道间距
允许偏差±10mm
8
滑模轨道制作及安装
轨道安装高程
允许偏差±5mm
9
轨道安装中心线
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL632—2012的要求。
工序质量等级评定为：__________。
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL632—2012的要求。
10
轨道接头处轨面错位
允许偏差2mm
模板制作及安装
主控项目
1
稳定性、刚度
和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板
底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架
、
梁板
、柱
、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
轴线位置
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
·····························装······················订······················线····························
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
模板检验批质量验收表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 [B]:《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
1 模板材料质量和结构
1
一Байду номын сангаас
般
项 目
2
模 板 底安 座装 、允 道许 床编 板差 ︹ ㎜ 板 凸安 型装 挡允 台许 模编 板差 ︹
高度 宽度 位置 凹槽的长、宽、高 中线 模板平整度 圆形挡台直径 半圆形挡台半径 挡台中心偏离中线 挡台中心间距 高度
3 预埋件位置允许偏差
±5 ±5 ±3 ±5
2 2 ±3 ±2 3 ±2 +4 0 ±10
主 2 模板安装要求 控 项 目 3 预埋件规格、质量、数量
[A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求
[A]第4.2.2条
稳固牢靠，接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已 清理干净,并已涂刷隔离剂,符合规定
[B]第6.3.2条
监理单位 验收记录 符合要求
符合要求
符合要求
4 基准器材质及加工
[B]第6.3.3条
4 CA砂浆灌注前模板安装
[B]第6.3.8条
5 模板拆除
[A]第4.3.2条 表面及棱角无损伤，符合要求
符合要求 合格
施工作业人员 质量责任登记
施工单位检查 评定结果
监理单位验收结论
检查评定合格。
专职质量检查员
同意验收。
分项工程技术负责人 分项工程负责人
表1.5-2 混凝土模板工序质量评定表
钢模 木模 内面
1
模板平整度：相邻两模 板面高差
235
2
局部不平（用2m直尺检 查）
2 5 10
3 板面缝隙
122
4 结构物边线与设计边线
5
结构物水平断面内部尺 寸
6 承重模板标高
10
15
±20
±5
7 预留孔、洞尺寸及位置
±10
检测结果 共检测38点，其中合格33点，合格率86.8%评定意来自见工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目
质量标准。检测项目实测点合格率
%
施工单位
年月日
建设 （监理）
单位
年月日
表1.5-2 单位工程名称 分部工程名称
水利水电工程混凝土模板工序质量评定表
单元工程量 施工单位
单元工程名称、部位
项 次
检查项目
质量标准
检验日期
年月日 检验记录
1 △稳定性、刚度和强度 符合设计要求
2 模板表面
光洁、无污物、接缝严密
允许偏差（mm）
项 次
检测项目
设计值 外露表面 隐蔽 实
测
值
合格数 合格率 （点） （%）
模板、混凝土、钢筋质量评定表
对焊及熔槽焊
△焊接接头根部未焊透深度
Ф25～40mm钢筋
0.15d
Ф40～70mm钢筋
0.10d
接头处钢筋中心线的位移
0.1d
不大于2
焊缝表面（长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质
不大于
1.5d，3个
6
钢筋长度方向的偏差
±1/2净
保护层厚
17430,17380,17400,17424,30920,30900,30890,30910
10
100
表面气孔夹渣
在2d长度上
不多于2个
0,0,1,1,0,0,0,0,1,2
10
100
气孔、夹渣直径
不大于3
1,3,1,1,2
5
100
4
△绑扎
缺扣、松扣
≤20%
且不集中
弯钩朝向正确
符合设计图纸
搭接长度
－0.05
设计值
续表1.5—3
项次
检测项目
设计值
允许偏差
（mm）
实测值
合格数
（点）
合格率
（%）
3
75
7
预留孔、洞尺寸及位置
±10
检测结果
共检测38点，其中合格33点，合格率86.8%
评定意见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目符合质量标准。
检测项目实测点合格率86.8%。
施工单位
年月日
建设
（监理）
单位
年月日
瑞丽市喊撒大沟治理工程
表1.5-5混凝土浇筑工序质量评定表
单位工程名称
10
100
高度
－0.05d
公路工程质量检验评定表【范本模板】
检验负责人：
检测：
记录:
复核：
年 月日
分项工程质量检验评定表
表 4。3.2
分项工程名称:石方路基实测项目 工程部位：
所属分部工程名称:路基土石方工程 施工单位：
所属建设项目： 监理单位：
（桩号、墩台号、孔号)
基本 要求
项次
检查项目
规定值或允许偏差
高速公路 一级公路
其他公路
实测值或实测偏差值
质量评定
二 级 三．四
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值 代表值
合格率 权 得 (％） 值 分
公路 级公路
压 零填及
0-0。30
—
—
94
实 挖方(m) 0—0。80
≥96 ≥95 —
1△
度 （%
实
）
测
填方 (m)
0-0.80 0.80—1。50
＞1.50
≥96 ≥94 ≥93
≥95 ≥94 ≥92
≥94 ≥93 ≥90
监理意见
质量等级：
复核：
年 月日
分项工程名称：碎石桩（砂桩）实测项目 工程部位： （桩号、墩台号、孔号）
基本 要求
分项工程质量检验评定表
所属分部工程名称：路基土石方工程 施工单位：
所属建设项目： 监理单位：
表 4。4。2-3
项次
检查项目
实测值或实测偏差值
质量评定
规定值或允许偏差
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率（％） 权值 得分
表 4.4.2—1
实测值或实测偏差值
质量评定
质量检验表单(模板)
品质检验标准表
13.制程检验规范表
14 .制程检验标准表
复核: 制表: 审批:
制表：复核：审批：
15.首件检验报告
年月日制表: 复核: 审批:
16 .制程巡检记录表
17 .质量异常通知单
日期：
制表: 复核: 审批:
年月日
部门：
18 .质量异常处理单
19 .制程异常报告
填写日期:
制表: 复核: 审批:
编号:
制表：复核：审批：
20.质量异常统计表
编号：填写日期:
制表：复核：审批: 21.成品检验记录表
制表：复核：审批：
22.不合格品纠正、预防措施处理单
制表: 复核: 审批:
23.不合格品报告
编号：填写日期: 制表: 复核: 审批:
24.返工产品记录表
制表：复核：审批:
25.产品质量管理标准表
编号：日期：
制表：复核：审批:
26.产品质量检验标准表
编号：日期：
27.产品质量标准表
良
原
因
分
析
制表：复核：审批:
28.QA检查记录表
检查日期：
品管主管：检验者:
29.紧急放行申请表
编号：日期：
30.质量改进计划表
编号：
制表：复核：审批:
31.质量改进、纠正预防措施实施情况分析表
编号: 日期:。
工程质量检验评定表格模板
分项工程质量检验评定表分项工程名称：土方路基所属分部工程名称：路基土石方合同号：工程部位：K0+000～K1+000 施工单位：监理单位：编号：E-1制表：复核：项目总工：年月日DOC版本分项工程质量检验评定表分项工程名称：砂垫层所属分部工程名称：路基土石方合同号：工程部位：（桩号）施工单位：监理单位：编号：E-3制表：复核：项目总工：年月日DOC版本DOC版本分项工程质量检验评定表分项工程名称：管节预制所属分部工程名称：排水工程合同号：工程部位：（桩号）施工单位：监理单位：编号：E-11制表：复核：项目总工：年月日DOC版本分项工程质量检验评定表分项工程名称：管道基础及管节安装所属分部工程名称：排水工程合同号：工程部位：（桩号）施工单位：监理单位：编号：E-12制表：复核：项目总工：年月日DOC版本分项工程质量检验评定表分项工程名称：浆砌排水沟所属分部工程名称：排水工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-15制表：复核：项目总工：年月日DOC版本分项工程质量检验评定表分项工程名称：砌体挡土墙所属分部工程名称：挡土墙、防护及其他砌筑工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-18制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：悬臂式和扶臂式挡土墙所属分部工程名称：挡土墙、防护及其他砌筑工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-20制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：锥坡所属分部工程名称：挡土墙、防护及其他砌筑工程合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：护坡所属分部工程名称：挡土墙、防护及其他砌筑工程合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：浆砌砌体所属分部工程名称：挡土墙、防护及其他砌筑工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-35制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：涵洞总体所属分部工程名称：涵洞工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-39制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：涵台所属分部工程名称：涵洞工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-40DOC版本制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：管座及管节安装所属分部工程名称：涵洞工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-41制表：复核：项目总工：年月日DOC版本DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：一字墙和八字墙所属分部工程名称：涵洞工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-47制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：台背回填所属分部工程名称：涵洞工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-49DOC版本制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：底基层（水泥稳定粒料）所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：基层（水泥稳定粒料）所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：底基层（级配碎(砾)石）所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：面层（水泥混凝土）所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：路缘石铺设所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：路肩所属分部工程名称：路面工程（1~3km）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：横向排水管所属分部工程名称：路面工程合同号：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：E-69制表：复核：项目总工：年月日日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：明挖基础所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：承台所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：墩、台身所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：墩、台帽所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本名山区乡道名群路群力桥危桥改造工程支座垫石分项工程质量检验评定表分项工程名称：支座垫石所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本名山区乡道名群路群力桥危桥改造工程挡块分项工程质量检验评定表分项工程名称：挡块所属分部工程名称：基础及下部构造合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：梁（板）预制所属分部工程名称：上部构造预制和安装合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：梁（板）安装所属分部工程名称：上部构造预制和安装合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：就地浇筑梁（板）所属分部工程名称：上部构造现场浇筑合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：支座安装所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程合同号：DOC版本制表：复核：项目总工：年月日工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：钢筋安装所属分部工程名称：总体、桥面系和附属工程合同号：DOC版本制表：复核：项目总工：年月日工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：锥、护坡所属分部工程名称：防护工程合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：浆砌砌体所属分部工程名称：防护工程合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本DOC版本工程项目分项工程质量检验评定表分项工程名称：波形梁护栏所属分部工程名称：护栏、轮廓标（5-10km路段）合同号：制表：复核：项目总工：年月日DOC版本。
(完整版)模板安装检查记录表
鲁JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
土控项目
1
模板支撑、支柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
第4.2.2条
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱
第4.2.5条
4
预埋 件、 预留 孔埋管、预留孔中心
线位置（mm
3
插筋
中心线位置（mm
5
外露长度（mm
+10,—0
预埋 螺栓
中心线位置（mm
2
外露长度（mm
+10,—0
预留 洞
中心线位置（mm
10
尺寸（mm
+10,—0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm
5
底模上表面标咼 （mm
士5
截面内部 尺寸（mm
基础
士10
柱、梁、墙
+4,—5
层咼垂直
度（mm
不大于5m
6
公路养护工程质量检验评定标准表格模板
附录A养护工程的划分A.0.1 公路养护工程应按表 A.0.1 的规定划分为若干个养护单元。
表A.0.1 公路养护工程的划分注：表中“每一处”指每一个连续养护段落。
表K.1.1 养护单元工程质量检验评定表养护单元名称：施工单位：监理单位：养护工程部位：（桩号、墩台号、孔号）Array检验负责人：检测：记录：复核：年月日表K.1.2 养护工程质量评定表养护工程名称：路线名称：起讫桩号：完工日期：施工单位：监理单位：检验负责人：记录：复核：年月日表K.1.3 植物材料现场接收和栽植情况表检查负责人：记录人：复核：年月日注：1.施工日期是指实际种植的日期。
2.苗木到达现场的里程桩号指卸苗的准确位置。
3.在数量栏中，来苗总数＝接收数量＋退苗数量。
4.种植时间应填写具体的种植日期和确切时间。
5.种植地点应填写确切的道路位置，包含里程桩号、上下行位置等。
6.栽植土深度是指植株种植位置的有效土层，在进行土地平整时就应对此进行测定。
表K.1.4 植物成活率统计表检查负责人：记录人：复核：年月日注：1.栽植方法是指行道树、分隔带或路侧绿化的列植、群植、色块以及草皮的满铺、散铺、植生带、播种等。
2.在调查结果栏中，实栽数量＝成活数量＋死亡数量。
客观死亡数是指非种植单位造成的人为机械损伤、各种污染以及自然灾害等客观原因造成死亡的树木数量。
3.实际成活率＝成活数量/（实栽数量－客观死亡数量）。
表K.2.1 公路养护工程质量保证资料表K.3.1 公路养护工程竣工资料检查用表检查负责人：记录人：复核：年月日表K.3.2 公路养护工程竣工验收报告单。
模板工程质量检验评定标准表
表F.2 模板工程质量检验评定标准表
编号： 单项工程名称 分部工程名称 施工单位 检查项目 单位工程名称 单元工程名称 检测项目 施工单位检查记录
模板安装
主 钢筋加工 控 项 目 底模
模板拆除
允 许 偏 差 项 目
轴线位置、 预埋件中心 线 底模上表面 标高
质量标准 竖向模板和支架的支承部位应 具有承担上部荷载的能力，上 下立柱需对齐，当安装在基土 上时应加设垫板，且基土必须 有防水措施，对冻胀土，尚须 有防冻融措施；模板及支架在 安装过程中，必须设置防倾覆 的临时固定设施。现浇钢筋混 凝土梁、板跨度大于4m时，模 板应起拱，起拱高度为全跨长 度的1/1000~1/3000，固定在 模板上的预埋件和预留孔洞均 不得遗漏，安装必须牢固，位 置准确。预制构件用作底模的 地坪、铺设的底板以及胎模等 应平整光洁 符合表F.1要求 用作底模的地坪、铺设的底板 以及胎模等应平整光洁，不得 产生影响构件质量的下沉、裂 缝、起砂和鼓起 拆模时，侧模、芯模不变形， 棱角完整不发生坍塌和裂缝。 当悬臂结构跨度大于8m，需达 100%设计强度时可拆模；其余 需达75%设计强度可拆模。预 制构件模板拆除时的混凝土强 度应符合设计要求。对后张法 预应力混凝土结构构件，侧模 宜在预应力张拉前拆除；底模 支架的拆除应按施工技术方案 进行；当无具体要求时，不应 在结构构件建立预应力前拆除 轴线位置、预留孔洞中心位置 偏差5mm，预埋件中心线位置 允许偏差3mm 允许偏差±5mm 侧模拆除时的混凝土强度应能 保证其表面及棱角不受尺寸 长、宽、高允许偏差±5mm 许 偏 项 差 表面平整度 允许偏差5mm 项 目 专业质检员 专业监理员 主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率达 自评意见： 单 到 %;符合设计及施工质量验收评定标准的要求。 元 施工单位自检结果 技术负责人： 日期： 年 月 日 工 质量等级： 程 质 抽检结果与自检结果相符/不相符； 抽检意见： 量 同意/不同意验收。 评 监理单位抽检意见 监理工程师： 日期： 年 月 日 定 质量等级： 注：指标依据：GB 50204《混凝土结构工程质量验收规范》 适用范围：素混凝土、钢筋混凝土、预应力混凝土
【工程表格模板】检查井质量检验评定表
2
3
承包 单位 自评 意见 项目负责人： 技术负责人： 质检员：
监理 意见 年 月 日
市政基础设施工程
检查井质量检验评定表
市政质检—58 工程名称பைடு நூலகம் 部位名称 序号 1 2 3 检 查 项 目 CJJ3—90第3.6.1条 第3.6.2条 第3.6.3条 质 保 资 料 序 号 1 实测项目 井身尺寸 （长、宽、直径） 井盖 高程 井底 高程 非路面 路面 D≤1000㎜ D＞1000㎜ 主要工程数量 质 量 要 求 承包单位： 桩号、位置 质 量 情 况 共 页第 页
井壁必须互相垂直，不得有通缝，必须保证灰浆饱满，灰缝平整，抹灰压光，不得 有空鼓、裂缝等现象。 井内流槽应平顺，踏步应安装牢固，位置准确，不得有建筑垃圾等杂物。 井框、井盖必须完整无损，安装平稳，位置正确。 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 规定值或 允许偏差 （mm） ±20 ± 20 与道路的规定 一致 ± 10 ± 15 平均合格率 （%） 监理工程师： 填表人： 年 月 日 评定等级 年 月 日 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 应检查 点数 合格 点数 合格率 （% ）
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质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。
序号 实 测 项 目
规定值或 允许偏差(mm)
实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (m8 9 10 点 点 率 数数 %
1 相邻两板表面高低差
2
表面平整度
3
垂直度
4
模内尺寸
5
轴线位移
6
支承面高程
7 悬浇各梁段底面高程
市政基础设施工程
模板质量检验评定表
工程名称： 承包单位：
共 页第 页
部位名称
桩号、位置
主要工程数量
序 检查项目 号 CJJ2—90
质量要求
质量情况
1 第6.0.1条 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。
2 第6.0.2条 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。
3 第6.0.3条 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。
8
预埋件
9
预留孔洞
承包 单位 自评 意见
项目负责人：
技术负责人：
监理 意见
平均 合格率 （%）
年 月日 质检员：
监理工程师：
评定
等级 年 月日
填表人：
年月日