患者安全目标分考核评分标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准影像科质量管理相关目标及评价指标相关(一)质量管理相关目标 1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价. 4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意. （二）评价指标： 1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时. 2。
CT检查阳性率≥70%。
3。
MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70%. 5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
（三）影像科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；分；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务;对急、重症患者，可2。
实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3。
现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。
设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
4。
每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
中医科医院质量与安全管理评价标准与考核细则
1、坚守岗位，尽职尽责；2、保护隐私，维护权益；3、文明礼貌优质服务；4、遵纪守法，廉洁守法；5、因病施治，行为规范；6、顾全大局，团结协作；
参照医院《医德医风考核指标及评分标准》执行
三、医疗质量与安全管理与持续改进（20分）
1. 落实各项医疗质量管理制度，科室QC小组组织健全，每月有活动，科室QC登记本记录详实、完整，根据每月业务考核情况，提出医疗质量持续整改措施及效果评价方式。
5、执行对同级及上级医院的检查、检验结果互认制度，并将同级及上级医院的检查、检验报告单存放病历中。
6、承担传染病筛查的发现、救治及报告任务。
7、按照医院的安排，参加继续医学教育培训，医师初级及以下职称每年度不低于15分，护理、中级及以上职称专业技术人员每年度不低于25分，其中国家级1类学分5-10分，自治区级1类学分5-10分，地州级II类学分10-15；公需课与指令性学分学习完整。
3、病区感染管理情况：“三区”划分清楚、各项工作流程规范；工作人员掌握隔离技术，知晓手卫生知识，熟知标准预防、职业暴露及暴露后的处理流程；医护人员严格执行无菌操作原则；医疗废物正确分类、收集、放置、收集记录准确；按要求开展环境卫生学检测，科室各项院感资料记录完整。
4、耐药菌及其他特使感染患者的管理：工作人员知晓多重耐药菌知识；多重耐药菌感染患者有“隔离”医嘱，隔离措施，隔离标示；多重耐药菌患者的非急诊用仪器专用，并按时消毒有记录；频繁接触的物体表面每天进行擦拭消毒并记录，被患者体液、血液等污染时立即消毒并记录；接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护，如口罩、帽子、隔离衣、手套、防护镜等；当发生耐药菌病例聚集出现时（感染明显高于既往），科室应及时通知感染管理办，并按要求采取隔离措施；发病以外有特殊感染和有传染病的患者隔离安置，有标示。
患者安全目标检查表
“六步法”洗手的宣教与实施
(1) 有洗手“六步法”的宣教、图示
实地查看。要点：实地查看3个科室是否有宣教、洗手图。评分标准：0分：无宣教、洗手图；1分：1个科室有宣教、洗手图；2分：2个科室有宣教、洗手图；3分：3个科室有宣教、洗手图。
(2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核
31
健全患者转接登记制度，完善关键流程
(1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。
查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)
要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。
评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。
(2)涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：查看相应标识；查看三个手术科室，每个科室询问医生一人，标识是否规范统一。
评分标准：0分：无制度或有制度病人处无标识；1分：有制度并两人以上知晓但标识不统一；2分：有制度，两人及以上知晓，并有统一规范的标识；3分：在2分的基础上有检查改进记录。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：查看监督检查资料；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。
评分标准：0分：无监督检查或有监督检查资料但三个科室均不知；1分：有监督检查资料，仅1人知道；2分：有检查资料，但无改进措施；3分：有监督检查资料，3人均知道并有分析改改进措施
37
有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程
“CHA患者安全目标”考核评分标准
对报告分析前应有严格的标本质量操纵标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15分）
检查“危险值”标本的质量操尽情形，没有标本质量操纵标准扣5分，不按照标本质量操纵标准进行标本治理，一项扣2分。
医务科
“危险值”报告项目有室内质量操纵。床边“危险值”检验报告项目有定期室内质量操纵。
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。
护理部
医务科
在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。(10分)
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2。检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分。
报告制度
（15分）
医院建立有“临床实验室危险值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。（15分）
没有制度扣5分。
●对有关职员有培训与教育
●有具体实施措施
●医疗、护理治理职能部门有监管及改进记录
医务科
流程治理
（15分）
“危险值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。(15分)
检查“危险值”报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情形，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
护理部
安全配伍
（25分）
各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）
未放置用药配伍禁忌表，扣5分。
患者安全目标与评价
标， 还要制定年度的具体指标 ， 形成 目标体系。在此 基础 上 ， 具体 指标要 尽 可能 的细化 ， 对 要使 所有 指标
都 能落 实到 岗位 ， 实 到人 。 目标 的制 定 具 有激 励 落 作用 ， 仅要 领 导 重 视 ， 要 尽 可 能 的 发 动 全 员 参 不 还 与， 这样 ， 既有 利于 目标 设 定 的可 行 性 ， 有 利 于 目 更
范 围之 外 的对患 者 机 体 、 理 构 成损 害 、 碍 、 陷 心 障 缺 或死 亡 ， 不发 生 医务 人 员 在 执业 允 许 范 围之 外 的不
１３ 患者安全的本质是什 么 保障患者安全是医 ． 院 的基 本 职能 ， 医院管理 的出发 点 和落脚 点 ， 是 是评
价医 院 的核 心标 准 ， 是 医院 永恒 的 目标 追求 。要 也
保 障患者安全是世界各 国医疗行业共同关注的
话题 ， 并进 行 了长 期 而 深入 的研 讨 、 索 和 实 践 ， 探 有 很 多成 功 的经验 和创 新 ， 不 仅 因为 这个 命 题 本 身 这 的重要 性 ， 同时 因为它有 很 强 的现实 针对性 ， 关乎 它
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
管理不 当而造成 的意外伤害 ， 如坠床 、 碰伤 、 跌倒 、 压
关键词 患者安全 目标 评价
Ｔｈ ｅＧ ｏ ｌａ ａ ｎｄ Ａｓｅｓ ｅ ｓｓｍ ｎｔｆｒＰａ ｉｎ ｓ Ｓ ｆ ｔ ｏ ｔｅ ｔ ａｅｙ
Ｔ ｎ ｅ ｉ．ｉ ｇｕＰｏｉｃ ｏｐｔｌ ｓｏｉ ｉ ，Ｎ ｎｉｇＣｔ，Ｊ ｎ ｓ ｒｖｎｅ２ ００ ．Ｒ．Ｃ ｉａ ａ ｇＷ ｉ ｎ Ｊ ｎ ｓ ｒｖ ｅＨ ｓｉ ｓｃａｏ ｘ ａ ｎ ａＡ ｔ ｎ ａｊ ｉ ｎ ｙ ｉ ｇｕＰｏｉｃ １０ ８Ｐ ａ ｈｎ
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核
患者安全目标实施方案考核细则患者安全目标考核患者安全目标是指为了确保患者的安全，在医疗机构中制定的一系列目标和措施。
患者安全目标的实施方案考核细则是制定的一套规范和标准，用于评估医疗机构在实施患者安全目标方面的成效和效果。
下面是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容：1.目标明确性考核考核医疗机构是否明确、具体地制定患者安全目标，并将其写入相关文件和手册，以便全员知晓和执行。
2.目标衡量性考核考核医疗机构是否对每个患者安全目标制定了具体的衡量指标和评估方法，以便监测和评估目标的达成情况。
3.目标可行性考核考核医疗机构制定的患者安全目标是否符合实际操作的可行性和可操作性，是否能够在医疗机构现有的资源和能力下实施。
4.目标有效性考核考核医疗机构的患者安全目标是否能够有效地改善患者的安全情况，是否能够减少不良事件和医疗差错的发生率。
5.目标评估周期考核考核医疗机构是否定期对患者安全目标进行评估和复核，是否根据评估结果对目标进行调整和改进。
6.目标推广和普及考核考核医疗机构是否将患者安全目标广泛宣传和普及到全员，使每个医务人员都能够了解和遵守相关目标和措施。
7.目标执行情况考核考核医疗机构是否能够全面、正确地执行患者安全目标，是否每个医务人员都能够按照规定的程序和要求进行操作。
8.目标结果监测考核考核医疗机构是否能够监测和记录患者安全目标的执行情况和效果，是否定期进行结果汇报和追踪，以便对目标进行调整和改进。
9.目标培训和教育考核考核医疗机构是否定期组织患者安全目标相关的培训和教育活动，以提高医务人员的执行能力和监测技巧。
10.目标改进措施考核考核医疗机构是否根据评估结果和监测情况，制定和落实患者安全目标的改进措施，以提高目标的实施效果和安全水平。
以上是患者安全目标实施方案考核细则的一些内容，医疗机构可以根据需要和实际情况进行适当的调整和完善。
通过考核，可以及时发现和解决患者安全目标实施中存在的问题和不足，推动医疗机构不断提升患者的安全水平。
患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
医疗质量管理考核标准(医务科)
医疗质量管理考核标准(医务科)医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年检查科室：非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核内容1.科室质量管理工作(15分)扣分标准：1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报2.依法执业(15分)扣分标准：1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录3.住院患得分(10分)扣分标准：1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分扣分理由：1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和者诊疗的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.对运行病历和出院病历进行抽查，发现难治危重病例每项不符合要求扣1分，每项病历缺陷扣1分，每处医师未签字扣0.2分，病历出现拷贝扣2分。
4.2.4.2患者安全目标(2017版)实施方案与考核办法
护理部
医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。（10分）
检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。
医务科
药剂科
护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。（10分）
检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分。
检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询服务，一处不合格扣1分。
医务科
护理部
各医技科室
检验项目（30分）
各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。（30分）
介入等
高危诊
疗活动
前识别
（40分）
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。（20分）
缺一项制度扣2分。
医务科
护理部
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。（20分）
检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。
患者安全目标（2017版）实施方案与考核办法
一、考核小组
组 长：
副组长：
成 员：
二、考核细则
项目
分值
内容
实施细则
考核方法及评分标准
责任
科室
①正确识别患者身份
150
分
操作前
识别
（40分）
各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。（20分）
患者安全目标实施方案
检查
接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验 结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者 的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
目标三
手术管理主要措施
建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确 认手术必须的文件资料与物品均已备妥 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规 范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的 病人、实施错误的手术
主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受手术、介 入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部 位的确认 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请 患者参与用药时的查对 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性 护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治 疗的重要性
病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气
消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签 名程序，认真遵循
目标五
安全用药主要措施
在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、分凝血活酶时间等
危急值报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房
等部门的急危重症患者
对属危急值报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前
质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理
的规定
目标九
医疗安全不良事件管理主要措施
医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制 积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，
肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准
4
3、医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例。
1、医务人员在临床的诊断活动中能依据与其执业活动有关的主要法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例。
发现医护人员在诊断过程中未能依据医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例的，酌情扣分。
无相应知情赞同记录的不得分，无患者或患者法定代理人署名的不得分。
7
3、保护患者隐私权，尊敬民族习惯，宗教信仰。
泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3
3、患者投诉与纠纷办理。
1、。科室应成立投诉渠道，并有专人负责办理投诉纠葛，并有记录及整顿建议。
科室未成立投诉渠道，无相应记录及整顿建议不得分，记录或整顿建议不完美酌情扣分。
科室规章制度，岗位职责不完美，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分,扣完为止。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传得病防治法》、《医疗事故办理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、
《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理方法》、《医师出门会诊管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》。
环境脏乱，受到患者投诉者不得分。
2
2、保护患者的隐私。
泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。
3
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊断活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完美酌情扣分。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
中国医院协会患者安全目标考核标准
中国医院协会患者安全目标考核标准一、本职工作目标（60分）（一）医院管理（12分）2、继续完善综合医院中医科建设与管理，开设中医病区。
（2分）3、依法规范执业行为，加强医务人员和医疗技术的准入管理。
（2分）4、研究建立医疗风险预警系统，探索医患纠绯的第三方调处机制，加强医疗安全防范管理，确保全年无重大医疗事故发生。
（2分）5、加强临床医学重点专科建设，争取通过市级验收。
（2分）6、继续推行按病种付费工作，控制医疗费用增长。
（2分）（二）</cript>（七）药品管理（5分）22、加强药事管理工作，认真贯彻《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，开展合理用药培训，落实药师查房制度，促进合理用药。
（2分）23、参加药品集中招标采购，加强使用环节管理，强化药品和器械的不良反应信息报告与防范管理，降低药品费用。
（2分）24、做好麻醉药品和精神药品管理和监督，确保安全无差错事故发生。
（1分）（八）传染病管理（3分）25、继续做好艾滋病、人禽流感、非典和其他重大传染病的医疗救治准备工作。
（1分）26、加强传染病防治与管理工作，完善感染性疾病门诊规范化建设。
（1分）（九）妇幼工作（2分）28、规范《出生医学证明》的签发管理工作，做好孕产妇、5岁以下儿童死亡报告和新生儿疾病筛查工作。
（1分）29、认真实施“降消”项目，加强产科建设和管理，保障母婴安全，落实孕产妇住院分娩补助。
（1分）（十）其它目标（4分）30、积极开展卫生下乡活动，全年开展卫生下乡活动不少于4次。
（1分）31、做好“万名医师支援农村工程”和“城市医师支援农村工程”工作的受援和支援工作。
（1分）32、开展“平安医院建设”，构建和谐医患关系。
（1分）33、做好大型活动和会议的医疗服务工作。
（1分）二、共性目标（40分）1、完成党建及老干部工作目标。
（5分）2、完成宣传思想和精神文明建设目标。
（4分）3、落实</cript>。
患者安全目标评估标准与细则
医院患者安全评估2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：一、医疗安全方面我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。
进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。
通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。
放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。
全年利用会诊中心平台会诊危重病人。
开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。
推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。
规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。
医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。
每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。
根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。
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药剂科
高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。（8分）
1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；2、检查各类高危药品是否有醍目标识，一处不合格扣1分。
药剂科
护理部
医务科
对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15分）
检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量控制标准扣5分，不按照标本质量控制标准进行标本管理，一项扣2分。
医务科
“危急值”报告项目有室内质量控制。床边“危急值”检验报告项目有定期室内质量控制。
介入等高危诊疗活动前识别（40分）
各医院应建立健全手术(介人手术)术前医患沟通制度；手术(介人手术)术前患者确认制度。(20分)
缺一项制度扣2分。
医务科
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。(20分)
检查手术责任者是否在手术(介入)手术前，按照制度要求，查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。
医务科
关键流程识别（30分）
各医院应建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 (10分)
1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2．检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺—项扣2分。
前述各科室或部门都应有查对制度及患者识别的管理流程，相关员工均知晓，能执行
医务科
②
提
高
病
房
与
门
诊
用
药
的
安
全
性
150
分
药品管理
（40分）
医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。(10分)
检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分。
1、没有重点药物观察制度扣2分；2、没有重点药物观察程序扣2分。
药剂科
医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。（10分）
抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人不合格扣2分。
医务科
药剂科
护理部
用药观察指导
（20分）
临床药师有工作制度与岗位职责，工作日志
药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。（10分）
报告制度
（15分）
医院建立有“临床实验室危急值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。（15分）
没有制度扣5分。
●对相关员工有培训与教育
●有具体实施措施
●医疗、护理管理职能部门有监管及改进记录
医务科
流程管理
（15分）
“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。(15分)
检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。
1．检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2．抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。
护理部
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。(20分)
现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。
护理部
2．深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况。发现口头医嘱一次扣2分。
医务科
护理部
护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行(10分)
检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分。
医务科
护理部
抢救车(箱)内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。(20分)
检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况，一处不合格扣1分。*护士：记录中有告知医师的时间(时与分)与方式的记录
●医师：病程记录中有描述、有分析、有处理，有时间标示(时与分)
●若为住院医师有向上级医师报告的内容
●上级医师：在查房记录中有分析及处理意见
医务科
④建立临床实验室危急值的报告制
100分
医务科
各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。(10分)
1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2。检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
医务科
腕带标识管理（40分）
各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。(5分)
检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分
护理部
腕带上应标明患者信息的项目规范(病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等)。(5分)
检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一项不合格扣1分。
护理部
对于手术，昏迷，神志不清，无自。主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的—种方法。(10分)
护理部
执行医嘱时的沟通管理
（60分）
医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。(10分)
一项制度不健全扣2分。
医务科
护理部
健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。(10分)
1．检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头
医嘱执行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分。
医务科
报告咨询
（10分）
检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。(10分)
检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询服务，一处不合格扣1分。
医务科
检验项目
（30分）
各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示(30分)
检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分。
护理部
③在特殊情况下医务人员之间的有效沟通正确执行医嘱
100
分
护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。（10分）
●有预防输液反应及处理的制度与规范
●有静脉输液并发症判定与处理的规范现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行，一例扣2分。
检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面。一处不合格扣1分。
医务科
护理部
在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。（10分）
检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。一接收报告时的沟通管理
●有药师工作日志或药历不按要求执行扣5分。（重点是三级、二甲医院）
药剂科
输注药物管理
（20分）
各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度（5分）
一项制度不健全扣2分。
●输注药物配制环境符合要求。三级甲等医院输注药物配制由药剂科集中配制。
药剂科
医务科
护理部
护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。（5分）
检查临床检查室相关人员是否熟练掌握各类化验项目的“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提示。一项不合格扣2分。
●医师：病程记录中有描述、有分析、有处理，有时间标示（时与分）。
医务科
“危急值”项目的质量控制
（30分）
危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。（15分）
检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，没有交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2分。
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的 执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。
护理部
医务科
在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。(10分)
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分；2。检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分。
“CHA患者安全目标（800分）”考核评分标准
项目
分值
内 容
实施细则
考核方法及评分标准
负责部门
①
提
高
对
患
者
识
别
的
准
确
性
严
格
执
行
三
查
七
对
制
度
150
分
操作前识别
（40分）
各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中执行。准确识别患者。(20分)
注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识（6分）
1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分。2、检查上述药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分。
药剂科
护理部
准确核对用药医嘱（20分）
各医院应建立健全医嘱查对制度。（5分）
制度不健全扣5分。