糖尿病高危人群筛查登记表
糖尿病筛查基本信息表
糖尿病筛查基本信息表---个人信息- 姓名：____________________________- 性别：____________________________- 出生日期：_________________________- 年龄：____________________________- 联系_________________________- 电子邮箱：_________________________---糖尿病家族史请标明以下问题的答案（√或×）：1. 家族成员中是否有糖尿病患者？（√或×）2. 如果有，请标明与您的关系（如祖父/祖母、父亲/母亲、兄弟姐妹等）。
3. 糖尿病患者的类型：1型糖尿病（×）、2型糖尿病（×）、未确诊（×）。
4. 是否有其他家族成员有因糖尿病而导致的并发症，如视网膜病变、肾病等？（√或×）---健康状况请回答以下问题：1. 是否有频繁的口渴和多尿症状？（√或×）2. 是否有频繁的食欲增加和体重减轻症状？（√或×）3. 是否有乏力、容易疲倦的情况？（√或×）4. 是否经常感到恶心或呕吐？（√或×）5. 是否有视力模糊或眼前花花绿绿的现象？（√或×）6. 是否有手脚麻木或刺痛感？（√或×）7. 是否有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统不适症状？（√或×）8. 近期是否有感染性疾病（如泌尿系统感染、呼吸道感染等）？（√或×）---体检结果请填写以下指标的数值（如有），否则请空着：1. 身高：_________ cm2. 体重：_________ kg3. BMI：_________4. 血压：_________/_________ mmHg5. 血糖：空腹_________ mmol/L---筛查结果请回答以下问题：1. 过去三个月内是否进行过糖尿病筛查？（√或×）2. 如果答案为是，请标明使用的筛查方法（如OGTT、HbA1c、血糖快速检测等）和结果。
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
糖尿病筛查一览表
《糖尿病患者肺结核可疑症状筛查一览表》
年度：
年第
季度
编 号
姓名Байду номын сангаас
性 别
年 龄
所属村/社区 详细地址
有无可 疑症状
咳嗽咳 痰≥2
周
咳嗽咳 痰＜2周
咳血或 血痰
其他
结核菌 素试验
胸片检 查结果
PPD试验结果
平均直径 （mm）
其他
结果 判定
推介登记 本序号
填写说明：
1. 该 表 用 于 糖 尿 病 患 者 每 季 度 、 年 度 肺 结 可 疑 症 状 筛 查, 以 村/ 社 区 为 2.无可疑症状及可疑状部分打“√”勾选。 3.胸片查结果：当糖尿病患者筛查有肺结核可疑症状时,填写胸片查结果,(1)异常、(2)未见异常、（3）未查。填写数字代码即可。 4.推介登记本序号:进行了推介的排尿病患者在《乡镇结核可疑者/疑似患者推介登记本》上的登记序号,填写为“年度+序号”。
备注
高血压糖尿病高危人群筛查方案2
邳州市高血压糖尿病高危人群筛查登记表
镇（村别）：
序号
姓名
性别
年龄
地址
职业
身高cm
体重kg
体质指数kg/㎡
是否吸烟
是否饮酒
血压值mmHg
血糖检测
筛查日期
是否复查
复查结论
综合判断
备注
血糖值mmol/L
是否空腹
01
陈宜广
男
46
仙庄村1组
务农
165
64
否
否
130/80
4.2
是
2013/10/30
是
正常
否
正常
正常
05
马全芬
女
62
仙庄村1组
务农
154
58
24.5
否
否
120/90
5.8
是
2013/10/30
否
正常
正常
06
张保军
男
70
仙庄村1组
务农
170
65
25.4
否
否
150/88
4.2
是
2013/10/30
是
高血压
高血压
07
张连英
女
77
仙庄村2组
务农
152
49
28.4
否
否
120/70
6.1
是
2013/10/30
是
正常
正常
17
王云娥
女
63
仙庄村6组
务农
154
65
25.4
否
否
130/88
4.3
是
高危人群管理卡(糖尿病)
高危人群信息卡号：建档日期：年月日
建档单位
建档医生
基本信息
患者姓名
出生日期
性别`
婚姻状况
身份证号
民族
籍贯
血型
职业状况
文化程度
家庭住址
家庭电话
工作单位
单位电话
付费方式
定点医疗单位
个人史：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
危险因素情况
糖调节受损（IFG和IGT者）
是否
有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）
是否
曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女
是否
年龄45岁以上且常年不参加体力活动者
是否
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250 mg/dl，即2.75mmol/ L）者
是否
（续表）
非药物治疗情况
体力活动
每周次
每次分钟
饮食
每天餐
每餐平均主食两
是否
膳食不平衡
有无
每天主食两
体力活动不足
有无
每周次
每次分钟
吸烟
有无
每天支
最近一次检查结果
身高
m
体重
kg
体重指数（BMI）
kg/m2
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇
（LDL—C）
mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇
（HDL—C）
mmol/L
血压
戒烟
每天吸烟支
糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡)
高危人群信息卡号： 患者姓名 建档单位 长江路社区卫生服务中心 糖尿病症状体征 多饮 视力模糊 其他症状 检查项目 身高 总胆固醇
m
随访日期： 随访医生
年
月
日
多食 手脚麻木
多尿 手足疼痛
消瘦 四肢发凉
乏力 精神紧张
体重 低密
kg
空腹血糖 高密
mmol/L
餐后血糖 血压
mmol/L
甘油三酯 其他
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
危险因素进展情况
糖调节受损（IFG和 IGT） 有糖尿病家族史 肥胖和超重者（BMI ≥24㎏/㎡) 妊娠糖尿病患者 曾分娩巨大儿
年龄45岁以上且常 年不参加体力活动 者
高血压患者（≥ 140/90）和或心脑 血管病变者
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤ 35mg/dl,即0.91mmol/L）和或高甘油三 酯血症（≥250mg/dl即2.751mmol/L）者
非药物治疗情况 体力活动 戒烟 每周 每天吸烟 次 支 公斤 每次 比上次减少 血压自我监测 干预处方 干预主要目标 用： 年 月 日 检测时间： 其他 体力活动 分钟 饮食 每天 每天饮酒 餐 两 每餐平均主食 比上次减少 两 两 周
支 戒酒
体重控制 比上次减少
多长时间检测一次
日
XX镇高危人群筛查登记名册
单位：xx镇卫生院
填表人： 杨秋改
危险因素
编 号
姓名 性别 年龄
联系方式
身份证号 码
详细住 址
血压水 平为 130-
139/8589mmHg
空腹 血糖 水平 为6.1 ≤FBG
＜ 7.0mm ol/L
血清 总胆 固醇 水平 为5.2 ≤TC
＜ 6.2mm ol/L
中心肥 胖者： 男性腰
96
否 降血脂
是
141
145/90 5.7 5.8
72
是 降血脂
是
142
155/105 6.3
7.5
106
否 降血糖
是
143
180/100 7.2 5.5
99
是 降血脂
是
144
130/80 8.1 6.3
72
是 降血糖
是
124
否 降血压
是
111
115/70 8.1 6.2
99
是 降血压
是
112
155/100 5.3
5.6
128
否 降血压
是
113
185/95 6.4 7.3
89
是 降血压
是
114
140/90 7.2 5.8 124 否 降血糖
是
115
155/105 5.5
7.5
117
否 降血压
是
116
120/80 7.4
52
是 降血糖
是
6
120/80 7.4 6.6
75
否 降血糖
是
7
145/90 5.7 7.8