医疗质量与安全管理

一、心血管内科质量与安全管理小组成员

组长：高国应。

副组长1：刘永泽。

副组长2：胡新奇

成员：陈琳、李展、贺万艳、李展（护）、陈帅梅。

二、心血管内科医疗质量与安全管理小组的工作制度

一、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实《医疗质量管理办法》内容要求，建立科室质量与安全管理小组及制度，体现全面质量与安全管理。

二、每季度组织召开一次科室质量与安全管理全体会议，每月至少召开一次小组会议，每周一次核心小组会议（科主任及护士长），必要时随时召开。建立和完善“医疗质量安全管理与持续改进记录本”,采用PDCA管理方法，及时发现问题、分析原因、采取措施、不断改进，全过程均有记录。

三、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。

四、有心血管内科诊疗常规和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。

五、要求每一位心血管内科医师熟练掌握基本技能和理论知识，科室定期组织技能培训和考核，并有培训记录和考核成绩。加强轮科医师、进修医师和新进医师的岗前规范化培训，保证医疗质量安全。

六、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷和事故发生的重点措施，严格遵守医院感染的相关规定，严格执行查对制度，落实患者安全目标。建立科室《医疗不良事件持续改进登记本》，对发生的医疗差错及事故药立即报告医务部，并登记、讨论、及时整改。

七、优化服务流程，提高工作规章，改善患者就医环境，提高医

护、病患及社会等各方面对心血管内科的满意度。

八、加强病历质量管理。质核员对全科出院病历质检，不定期抽查运行病历，及时分析统计记录，发现不合格病历随时登记并责令整改，所有出院病历均由质核员审核签字后方可交至病案信息科。统计结果在质量管理小组会议时提出讨论。

九、履行各项告知程序，充分尊重患者权益。危重患者外出检查及转科转诊均需病情告知并签字，所有有创检查、操作及特殊治疗均实行有效告知并签署同意书。知情同意书由主管医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释各种处置、操作及治疗的必要性、目的、可能出现的风险及其他可能选择等告知内容，并记录在同意书中。

十、培养应急反应能力，制订《心血管内科应急预案及处理流程》。所有医护人员对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握，反应迅速。

三、心血管内科医疗质量与安全管理小组职责

一、负责全科医疗工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。

二、负责制定全科医疗工作质量管理年度工作计划。

三、负责制定和完善全科医疗质量管理制度并对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗晚间的书写进行规范。

四、对各科医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。

五、审议制定有关医疗质量管理具体实施措施，对全科医疗工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

六、制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。

七、负责讨论决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报医务科和主管院长。

八、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医护人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科医护人员质量教育、培训的内容，并检查其落实情况。认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则，切实落实各项安全生产措施。

九、定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按照医疗质量标准规范每个医疗环节，使医疗质量水平不断提高。

十、对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法律教育。加强消防安全，每年对职工进行消防安全知识培训。实施医疗安全监督，安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。

四、心血管内科医疗质量与安全管理小组培训计划

一、加强法规学习，提高安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻体会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行为有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

二、认真履行职责，提高质量意识。全科医护人员自觉履行岗位职责，经常性的进行质量管理教育，提高安全质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

三、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，设立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

四、完善体系建设，发挥监督作用。完善科室医疗质量与安全的建设，加强对医疗、护理、输血、院感的质控工作，定期组织检查，及时反馈等情况，将检查结果与岗位绩效工作发放挂钩，有效促进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。管理小组定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

五、坚持以病人为中心，落实医疗核心制度。临床工作要以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。妥善落实执行各项医疗规章制度，尤其医疗18项核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量，医疗安全放在科室管理的核心。

六、加强“三基三严”训练，提高医护技术水平。强化医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基础知识，基本理论，基本技能，严肃的态度，严格的要求，严密的方法。加强临床能力的培训，不断提高医护技术水平。

七、重视医疗文书的内涵，质量与安全。医疗文书是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用。在医疗纠纷中，是进行技术鉴定，司法鉴定，判明是非，分清责任的依据。随着医学模式的改变，对医疗文书的书写内容也提出了新的要求，因此加强医疗文书的内涵质量管理以避免医疗纠纷的发生。

八、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际是双向