休克病人的麻醉处理

感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
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努力寻找感染病灶，清除感染源，积极 控制感染； 在抗休克处理感染病灶的同时，应早期 使用有效的抗生素； 如为高热患者，根据情况使用激素等。
休克病人的麻醉处理
河南中医学院第一附属医院麻醉科 张迎宪
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概念：
休克是一种创伤、失血、感染等因素引起 的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为 主要的临床综合症。
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分类：
低血容量性休克 心源性休克 血液分布性休克 （包括：感染性、神经源性、过敏性、
内分泌性等） 阻塞性休克
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休克病人的处理原则
依据对病情的综合分析判断； 分清致病因素对机体的影响； 休克的处理要本着轻重缓急原则。
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一般紧急处理
保持病人安静，有剧烈疼痛和烦躁不安的病人， 应考虑镇痛或镇静，以免加重病人的血流动力 学的不稳定和集体的耗氧量（吗啡2-4mg；或 度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入）； 病人取平卧位，避免不必要的搬运，下肢抬高 15°-20°，以利于静脉的回流； 根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施， 高热病人一般采用物理降温，但药物降温需慎 重；
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创伤性休克
常伴有剧痛； 应用吗啡或度冷丁进行止痛； 积极补充血容量； 手术清创止血等。
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过敏性休克
肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
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液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
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休克时CVP值与补液速度的关系
补液前（CVP） 8 cmH²O
8-12 cmH²O 14 cmH²O
补液量（ml/10min） 200 100 50
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3级：失血量占血容量40%，临床表现为 明显的心动过速、低血压、毛细血管充 盈度延缓，尿量减少，意识模糊； 4级：失血量大于40%以上，复苏困难， 临床表现为明显的休克，心动过速，低 血容量或心脏骤停，无尿，皮肤灰冷等。
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恢复血液的带氧能力
在失血性休克的病人血红蛋白不是唯一 的输血指标！ 病人年轻、休克迅速纠正、血流动力学 稳定则可以耐受到20%-25%的红细胞压 积，血红蛋白>70g/L时可不输血； 当血红蛋白<70g/L必须输血。
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麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
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如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源； 建立静脉通路时应避开病人的损伤部位； 中心静脉穿刺（CVP）； 非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
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感染性休克的处理
感染性休克是由感染、脓毒血症引起的 严重并发症。特征：在全身炎症的基础 上，尽管血容量已补足，但动脉收缩压 仍持续低于90mmHg。 多见于烧伤、急性化脓性胆管炎、急性 坏死性胰腺炎、腹膜炎等。 感染性休克持续时间是发生多器官衰竭 的主要危险因素。
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控制感染
抗生素的应用； 清除感染病灶； 液体补充； 血管活性药物的应用； 皮质类固醇的应用； 阿片受体拮抗剂的应用； 免疫学治疗等。
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心源性休克
主要由于各种严重心脏疾患引起的急性 心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出有 效足够的血量以维持正常的血液循环。 如心肌梗塞的心肌坏死超过40%时就难 以维持循环功能等。
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处理：
临床处理包括维持理想的前负荷，使用 正性肌力药和血管活性药； 应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧 痛，减轻休克症状； 扩张冠状血管，增加冠脉血流量和减轻 心脏的负荷； 必要时可使用球囊反搏辅助循环。
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正性肌力药和血管活性药的应用
强心药物：洋地黄类、氨力农； 拟交感药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素等； 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油。
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酸中毒的纠正
最根本在于改善微循环的灌注。 5%碳酸氢钠；肾衰者慎用； 根据血气分析结果调整用量。
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失血性休克的处理
判断： 1级：失血量占血容量15%，机体代偿， 临床表现为轻微的生理改变； 2级：失血量占血容量30%，出现明显的 休克表现，心率中等度增快，脉压下降， 尿量减少，体位性低血压，轻度CNS改变 等；
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液体类型的选择
全血（压积红细胞）； 晶体液（乳酸林格氏液）； 胶体液（血浆和白蛋白）：
右旋糖酐 羟乙基淀粉 佳乐施 白蛋白 新鲜冰冻血浆等。
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休克治疗时液体的选择应根据休克的严 重程度、血容量丢失的多少、血液成分 丢失的情况，以及各种液体的药理作用 特点综合考虑输入液体的类型。 失血性——全血、压积或胶体； 炎症或组织创伤——先晶体，再胶体； 腹泻呕吐——含电解质的晶体。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
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早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。 活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
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采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或 面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人， 应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧 饱和度在90%以上； 机械通气时避免过高的通气压力，尽可 能将氧浓度（FiO²)控制在0.60以下，减 少肺氧中毒及对循环的不利影响等。
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病因学紧急处理
低血容量性休克 指血管内有效血容量的减少，包括血