2018中国心衰指南更新要点解读
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
常规检查
1.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心 律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识 别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿 和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
✓China-HF 研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。
概念及临床表现
✓心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收 缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主 要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。
心力衰竭的分类
✓根据左心室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）： ⑴射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估来自慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018
背景
背景
✓2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为 0.9%。
✓对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年 心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死 亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝 死（13%）。
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。
急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。
表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。
➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。
➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。
➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。
➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。
（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。
➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。
（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。
（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。
（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。
（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。
沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。
新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。
HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
2018中国心衰指南更新要点解读
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
30 mg
15 mg
a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
使用方法
• 小剂量起始，每隔2~4周可剂 量加倍，逐渐加至目标剂量或 最大耐受剂量(静息心率降至60 次/min左右剂量为应用的目标 剂量或最大耐受剂量)
• LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗 后仍有症状的 HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)
慢性HFrEF药物治疗-ARNI
对于NYHA II-III级、有 症状的HFrEF患者，若 能够耐受ACEI/ARB， 推荐以ARNI替代 ACEI/ARB，以进一步 减少心衰的发病率及死 亡率(I类，B级)
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2018 中国心衰指南你不可不知 3个更新 PPT
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用襻利 尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂； 心衰恶化；容量不足；某些肾毒性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免 用非甾体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性 低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅 速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综 合征，偶有肝损伤，应监测肝功能）。
• 2018 年指南提出：在图像质量差时，建议 使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。 超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张 功能不全的成像技术。
• 2014 年指南没有此方面的描述。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的 参数变更
5. 特殊检查的增加
• 2018 年心衰指南根据左心室射血分数 LVEF 值对心衰进行分类：
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）；
• LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰 （HFpEF）；
• LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值 心衰（HFmrEF）。
• 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为 射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧
肾动脉狭窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水 肿外，其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦。
4. 利尿剂的不良反应处理
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更新亮点2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(简称新指南)在《中华心血管病杂志》2018年10月刊出。
该指南是由中华医学会心血管病学分会心衰学组、中国医师协会心衰委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会(AHA)以及2016年欧洲心脏病学会(ESC)等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对《中国心衰诊断和治疗指南2014》进行的全面更新，在心衰分类、诊断、预防、治疗、管理等内容中均作了全面清晰的阐述和推荐，以提高我国心衰的整体防治水平。
新指南有九大亮点如下：1.新的心衰分类和诊断标准：新指南中明确提出射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的诊断标准。
HFmrEF 为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10%～20%，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibito r，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin recepto r antagonists，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。
2.新的慢性心衰诊断流程在心衰诊断中，①首先根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；②通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，③进一步确定心衰的病因和诱因；④还需要评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％一20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见，属本部分重点讨论范畴。
一、急性心衰的病因和诱因对于急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。
二、急性心衰的诊断和评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。
(一)临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
1．病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。
原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15—20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供 房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／m2(女性)； 主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外 心衰(I，C)。
3.生物标志物： (1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／L时通
常可排除急性心衰。BNP<35 ng／L、NT-proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心衰，但其 敏感度和特异度较急性心衰低。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不 下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我 国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升 趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈 持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依 次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性心衰诊断流程
2018心衰指南要点
2018心衰指南要点心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量和生存率。
2018 年的心衰指南为临床医生提供了最新、最权威的诊疗指导，下面我们就来了解一下其中的要点。
一、心衰的分类更新指南对心衰的分类进行了优化，强调了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）这三种主要类型。
HFrEF 通常指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰；HFmrEF 指 LVEF 在 41% 49%之间的心衰；HFpEF 则指LVEF≥50%的心衰。
这种分类方式有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心衰患者。
二、诊断方法的优化在诊断方面，指南强调了多种检查手段的综合应用。
首先，利钠肽检测，如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP），在诊断心衰和评估病情严重程度方面具有重要价值。
但需要注意的是，其水平升高并不一定完全意味着心衰，还需要结合临床症状和其他检查结果进行判断。
心脏超声仍然是诊断心衰的重要工具，通过测量LVEF、心室大小、室壁厚度等指标，可以评估心脏的结构和功能。
此外，对于疑似心衰的患者，还可能需要进行磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，以明确病因和评估心脏的血液供应情况。
三、药物治疗的新进展1、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）／ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）仍然是 HFrEF 患者治疗的基石。
对于不能耐受 ACEI 的患者，推荐使用ARB。
此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片的应用逐渐广泛，其在改善心衰患者预后方面显示出了良好的效果。
2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等能够降低心衰患者的死亡率和住院率。
指南强调应在病情稳定后尽早使用，并逐渐增加至目标剂量。
3、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存率，尤其是对于LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂后仍有症状的患者。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
中国心衰指南更新与亮点
中国心衰指南更新与亮点《中国心力衰竭诊断和治疗指南》是由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组和中国医师协会心力衰竭专业委员会共同合作完成的，该指南参考了国际上一些最新相关指南，也结合了中国的实践经验和证据，其中有些内容是创新的。
心衰指南更新要点：1.提出了心衰新的分型:根据射血分数，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
这样分是因为射血分数降低心衰和射血分数不降低心衰(包括射血分数保留和中间值心衰)其发病机制、药物治疗和转归上完全不同。
目前比较成熟的心衰治疗一线药物，也就是神经激素抑制剂，对射血分数保留心衰没有肯定的改善作用。
不同类型的心衰发生机制也不同，很多射血分数保留的心衰患者是老年人，伴有糖尿病、高血压，心衰是如何发生的，目前机制还在探索中，可能与能量代谢相关、可能与血管的血供相关……,这样的分类对指导今后的研究和发展具有很大作用。
2.明确了慢性心衰的诊断流程：以往慢性心衰是比较模糊的诊断，这次第一次明确了慢性心衰的诊断标准和流程。
重点是对于慢性心衰的高危人群和早期人群，也就是心力衰竭阶段A和阶段B的患者要予以关注。
由于对慢性心衰的关注程度提高了，可将一些亚临床阶段的心衰患者筛查出来进行评估和干预。
在慢性心衰的诊断过程中，生物标志物-B型利尿肽非常重要，可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，危险分层和指导药物治疗。
3.心衰防治窗口前移：以往当患者心脏已经出现器质性改变时，由于没有症状，没有临床诊断，也就没有早期的干预，更谈不上早期预防，防治理念的前移对于我们全面防控心衰具有很大的意义。
4.推荐新药-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）2018中国心衰指南对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的推荐比欧美指南更积极。
欧美指南中，ARNI是作为治疗射血分数降低心衰使用ACEI和阻滞剂后临床效果不佳才换用ARNI，而中国心衰指南认为只要患者条件允许可直接替代RAAS抑制剂。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：建立心衰综合管理体系(1)
急性心力衰竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心衰方面诊 治指导规范的空缺3
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
全面和精确地更新了心衰诊疗 的内容，涵盖了慢性与急性心 衰、HFrEF与HFpEF 5
2010
2012
2014
2018
右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识
专门针对右心衰竭发布 的共识4
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
疗制度的要求，为心衰患者提供连续性诊疗服务。
关注老年心衰患者： • 心衰的发病率和患病率随年龄增加，新指南介绍对老年患者应进行综合评估和多学科管理，有助于早期
识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况，以尽量避免其不利影响。
高原心脏病： • 我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生对其的诊疗和开
NEW! 新版指南是在2014版的基础上做的更 新，特点可以概括为“新，中，全，实”
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195 3..中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂 志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志, 2012, 40(6):449-461.. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．
• 既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无 线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以 减少心衰再入院风险
• 症状性HF-REF患者(LVEF ≤35%)，可以使用 以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结 局
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
201X 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
2. 利尿剂的禁忌证提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： • 从无液体潴留的症状及体征； • 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； • 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 • 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；
对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与 细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、 克拉霉素等）合用；无尿。 • 2014 年指南没有此方面的描述。
编辑课件
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用 襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类 利尿剂；心衰恶化；容量不足；某些肾毒 性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱， 避免用非甾体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。
慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆
渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗
• 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指 数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）；
• 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流
速度。
• 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图 证据可能包括 e' 减少 (编e辑'课平件 均<9 cm/s)，E/e' 值增
• 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始， 没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。
编辑课件
慢性心衰的治疗
• 1. 一般治疗方面 • 2018 年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助于
控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血 症状和体征（Ⅱa，C）。 • 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～ IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助， 没有给予明确的剂量。
《2018心衰指南》药物更新及破格救心汤应用体会(完整版)
《2018心衰指南》药物更新及破格救心汤应用体会（完整版）充血性心力衰竭（简称心衰）是一种慢性、进行性的病理生理过程。
随着人口老龄化和各种心血管病治疗手段的改进，冠心病、高血压、肺心病、心律失常等病人生存时间延长，发生心力衰竭的机会较前增加。
心衰是各种病因所致心脏病的终末阶段，包含非常复杂的症候群，涉及多个系统、器官的功能失调。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(简称新指南) [1]。
与2014年版指南[2]相比, 新指南结合欧美指南推荐和中国循证证据, 在心衰的分类、诊断、治疗、预后、管理等各方面均进行了更新, 内容更符合临床实践需求。
新指南的更新主要体现在：(1) 响应我国医药卫生体制改革分级诊疗的趋势, 重点强调心衰的综合团队管理；(2) 考虑我国地理特点, 如高原地区幅员辽阔，人口众多，加入高原心脏病；(3) 针对我国老龄化现状, 强调老年心衰患者诊断和治疗的特殊性；(4) 聚焦我国新的计划生育政策, 单独介绍心衰合并妊娠患者的现状和诊治流程；(5) 充分考虑我国不同地区医疗资源的差异和地高辛的使用现状, 对地高辛维持Ⅱa推荐。
药物更新主要体现在：1. 地高辛应用地高辛属于洋地黄类正性肌力药物, 临床应用广泛, 历史悠久, 是目前唯一不增加慢性心衰患者远期死亡率的口服正性肌力药。
新指南推荐应用于经利尿药、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断药和MRA治疗后, 仍持续有症状的射血分数降低（HFrEF）患者, 考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和地高辛使用现状, 仍按照我国2014年版心衰指南[2], 对地高辛维持II a推荐[1]。
同时, 考虑到该药不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0μg·L-1, 合并有低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减低等疾病的患者, 新指南同时强调应使用小剂量和监测地高辛血药浓度, 使之维持0.5～0.9μg·L-1[1]。
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伊伐布雷定
ICD
以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量
持续有症状 LVEF≤40%
地高辛
症状改善
难治性终末期心力衰竭， NYHA心功能III~IV级
姑息治疗
心脏移植
左心室辅助装置
慢性HFrEF患者的治疗流程
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
5
心衰新的分类和诊断标准
HFrEF
症状和/或体征 LVEF<40%
HFpEF
症状和/或体征 LVEF≥50% 利钠肽升高，并符合
以下至少1条：（1） 左心室肥厚和/或左心 房扩大，（2）心脏舒 张功能异常
HFmrEF
症状和/或体征 LVEF 40%~49% 利钠肽升高，并符合
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
• 滴定的剂量及过程需个体化， 要密切观察心率、血压、体重、 呼吸困难、淤血的症状及体征
• 突然停药会导致病情恶化
不良反应
• 心衰恶化 • 心动过缓和房室传导阻滞 • 低血压
慢性HFrEF药物治疗-醛固酮受体拮抗剂
获益 适应证
• 研究证实在使用 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂的基础上加 用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患 者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风 险
7.5～15 mg，1次/d
每天最大剂量
每天常用剂量
120～160 mg 6～8 mg 100 mg
20～80 mg 1～4 mg 10～40 mg
100 mg 20 mg 5 mg
25～50 mg 2.5～10 mg 2.5～5mg
20 mg 200 mg
5～10 mga/10-20mgb 100 mga/200 mgb
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇 ，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789
2018中国心衰指南更新要点
1 采用心衰新的分类和诊断标准 2 强调心衰要早筛早诊，加强预防 3 明确提出慢性心衰的诊断治疗流程 4 更新了急性心衰的治疗流程
学表现、合并症、治疗及预 后等方面介于HFrEF与HFpEF 之间 部分HFmrEF可转变为HFrEF 或者HFpEF
HFmrEF
治疗
治疗和预后临床证据不足 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、
醛固酮受体拮抗剂可能改 善HFmrEF患者的预后
心衰的预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
NYHA心 功能分级
• 由服用ACEI/ARB转为ARNI前
血压需稳定，并停用ACEI 36h
适应症
• 小剂量开始，每2~4周剂量加倍， 直至目标剂量
保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯喋啶
血管加压素V2 受体拮抗剂
托伐普坦
起始剂量
20～40 mg，1次/d 0.5～1 mg,1次/d 10 mg,1次/d
12.5～25 mg，1～2次/d 2.5 mg，1次/d 2.5 mg，1次/d
2.5 mga/5 mgb，1次/d 25 mga/50 mgb，1次/d
Ⅱa
B
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者
Ⅱa
B
慢性HFrEF药物治疗-利尿剂
适应症 有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）
使用 方法
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量 根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量 利尿剂开始应用或增加1～2 周后，应复查血钾和肾功能 NhomakorabeaIV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B) 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍 或新发心衰的风险
心衰的预防
•对心衰危险因素的干预：
长期有效控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和糖代谢异常，戒烟和限酒，将有助于预防和延 缓心衰的发生；
心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50ng/L），然后接受专 业团队的管理和干预，可预防心衰发生（Ⅱa，B）
• 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预：推荐使用ACEI和β受体阻滞剂， 以预放和延缓心衰的发生，改善预后。
慢性心衰的诊断流程
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
• LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗 后仍有症状的 HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)
慢性HFrEF药物治疗-ARNI
对于NYHA II-III级、有 症状的HFrEF患者，若 能够耐受ACEI/ARB， 推荐以ARNI替代 ACEI/ARB，以进一步 减少心衰的发病率及死 亡率(I类，B级)
30 mg
15 mg
a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
使用方法
• 小剂量起始，每隔2~4周可剂 量加倍，逐渐加至目标剂量或 最大耐受剂量(静息心率降至60 次/min左右剂量为应用的目标 剂量或最大耐受剂量)
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南
更新要点解读
2018.10.26 指南正式在线发布！
心力衰竭治疗历史变迁
——从洋地黄到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
是
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
否
否
心衰可能性小， 考虑其他疾病
慢性HFrEF患者的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
按需使用利尿剂
NYHAII~IV级
NYHAII~III级
eGFR≥30ml/min1.73m2 血钾＜5.0mmol/L
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
病史 冠心病/高血压病史 心衰高危因素 利尿剂使用 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
肺部啰音 双下肢水肿 心脏杂音 颈静脉充盈 心尖搏动侧移或弥散
查找病因
心电图 异常
胸片 肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是
利钠肽水平
是
NTproBNP≥125pg/ml
或BNP≥35pg/ml
是
超声心动图
否
心脏结构和/或功能异常
不良 反应
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，其剂量与效应呈线性 关系。 托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高 噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者
慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量
药物
襻利尿剂 呋噻米 布美他尼 托拉塞米
噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 美托拉宗 吲达帕胺
2018中国心衰指南总思路&特色
总思路 特色
• 在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上 - 结合国内有代表性临床询证医学证据
• 主要参照 - 《2016 ESC 急性及慢性心衰诊断及治疗指南》 - 《 2017年ACC/AHA/HFSA 心力衰竭诊断与治疗指南》