中文版成套神经心理测验诊断轻度认知损害的临床应用

�论著�中文版成套神经心理测验诊断轻度认知损害的临床应用刘园园肖世富王涛李霞李冠军苏宁�摘要�目的探讨中文版成套神经心理测验(NTB )在轻度认知功能障碍(MC I )诊断中的价值�方法MC I 组和认知功能正常(NC )组进行NTB �简明精神状态检查(MMSE )�阿尔茨海默病评定量表认知分量表(AD AS-cog )�日常生活能力量表(ADL )等神经心理测验，以NTB 为主要研究工具�结果MC I 组25例，NC 组72例�两组间MMSE �ADAS-cog 的平均总分均有统计学差异�NTB 分测验中，除D -KEFS 语言流利度测验和分类流畅性测验外，其余7个分测验两组间在P <0.01水平分别具有统计学差异�逐步判别分析入选判别方程的分测验有瑞氏听觉性言语学习即刻测验和字词配对延迟测验�NTB 诊断MC I 的灵敏度为80.0%，特异度为77.8%，总体判断正确率为78.4%�R OC 曲线分析发现NTB 总分�瑞氏听觉性言语学习即刻测验�瑞氏听觉性言语学习延迟测验区分两组的AUC 分别为0.877�0.833和0.818�结论NTB 各测验结果在MC I 和NC 组间有统计学差异，瑞氏听觉性言语学习即刻测验�瑞氏听觉性言语学习延迟测验�字词配对延迟测验能较好地区分MC I 和NC ，可能对阿尔茨海默病早期诊断比较敏感��关键词�认知障碍;中文版成套神经心理测验;临床应用C C �������������������������������L I U Y a -a �，XI A O S ��-f �，W A N G T a �，L I X �a ，L IG a -，S U N .S a a M e a H e a C e e ，S a a J �a �����U ���e �����S c �����fM ed �c ��e ，S aa 200030，C a C ed a :X I A O S -f ，E a :a f@.c �A �O To eva l u a te t he v a l u e ofthe C hi nes e versi on of NTB i n t he d i ag nosi s of m i l dcog ni t i ve i m p a i rm ent (MC I ).M MMSE ，AD AS-cog ，AD L a nd NTB w e re a d m i ni s tered t o MC I a ndnorm a l g rou p s.RThere were s i g ni f i ca nt d i f f erences between t he two g roup s i n t he m ea n tota ls cores of MMSE a nd AD AS-cog .The res ul ts of NTB t est s d em onst ra te d t ha t there were s i g ni f i ca nt d i f f e rences betweenthe t w o g rou p s i n s even ofthe s ubt est s a t 0.01l evel .Am ongthe s i g ni f i ca nt v a ri a bl es ，R AVL T-Ia nd W MVer-D f i na l l y entere d i nt o t he s t a nd a rd i z ed ca noni ca l d i s cri m i na nt f u ncti ons.The s ens i ti vi t y of NTB i nd i s cri m i na ti ngMC I wa s 80.0%a nd t he sp eci a l i ty w a s78.4%.The AUC s ofNTB t ot a l s core ，R AVL T-Iscorea nd R AVLT-D t o d i s cri m i na t e MC I f rom NC were 0.877，0.833a nd 0.818.C����������R AVL T-I ，R AVLT-D a nd W MVer-D ca n d i s cri m i na te MC I f rom norm a l cont rol s a nd t hu s a re se ns i t i ve tool s i n ea rl y d etect i on ofAl z hei m er d i s ea s e.�K�C og ni t i on d i s ord ers ;C hi ne se vers i on of neu rop sy chol og i ca l t es t ba tt ery ;C l i ni ca la p p l i ca t i on 轻度认知功能障碍(m i l d cog ni t i ve i m p a i r m ent ，MC I )是老年认知障碍的表现形式之一，特指与年龄不符合的轻度记忆损害，但未达到痴呆诊断标准的一种过渡状态［1］�研究表明，MC I 比认知功能正常老人向阿尔茨海默病(Al z he i m er s d i s ea s e ，AD )的转化风险明显提高，约为4.5倍［2］�因此，早期识别MC I 并对其进行D OI :10.3877/cm a .j .i s s n.1674-0785.2011.09.011基金项目上海市科学技术委员会重点项目(08411951100);国家科技支撑计划项目(2009BAI77B03)作者单位200030上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心通讯作者肖世富，E m a i l x i a os hi f u @m s ::::及时干预有助于延缓认知障碍进展，提高患者生活质量�本文重点研究中文版成套神经心理测验(ne u r op s y-chol og i ca l t e s t ba t t e r y，NTB)在MC I诊断中的价值�对象和方法1.对象:研究对象来自于20082010年上海交通大学医学院附属精神卫生中心老年科的患者�家属或照料者�共入组97例受试者，其中MC I组25例，正常对照(NC组)72例�具体入组标准如下:(1)MC I入组标准:年龄�60岁，性别不限;主诉有记忆障碍;病程大于3个月;生活及社会功能有降低:日常生活能力量表(AD L)得分�18分;总体衰退量表(G D S)评定为2�3级;简明智能状态检查(MMSE)�24分;不符合D SM-IV痴呆标准;排除其他原因引起的认知损害;H a chi ns ki缺血指数<4分;脑MR I检查无脑血管病灶�(2)正常老人入组标准:年龄�60岁，性别不限;认知功能正常;无其他严重躯体疾病;能配合并完成相关检查�2.工具:MMSE(Fol s t e i n，1975)�AD AS-cog(R os e n W G�Mohs R C，1983)�AD L�NTB及指导手册�测验图片�MMSE由Fol s t ei n编制，是国内外最具影响的认知缺损筛选工具，包含10个条目，满分30分，评估定向力�记忆力�注意力�计算力�语言功能�构图等功能�AD AS-cog由R os en和Mohs编制，主要用于评估AD的严重程度，包含15个条目，评分范围0�75分，分数越高认知受损越重�NTB由G i l m a n等［3］在美欧2001年9月至2002年12月一项28中心随机�双盲�安慰剂对照AN1792 (QS-21)临床试验中首次使用�包括九个分测验，分别为视觉配对即刻测验(W echs l er m em ory s ca l e v i s u a li m m e d i a t e，W MVi s-I)�字词配对即刻测验(W echs l er m e m ory s ca l e v erba l i m m ed i a t e，W MVer-I)�瑞氏听觉性言语学习即刻测验(R ey a u d i t ory v erba l l e a rni ngt es t i m m ed i a t e，R AVLT-I)�数字广度(W e chs l e r m em ory d i g i t s p a n，W MD S)�D-K EF S语言流利度测验(cont r ol l e d wor d a s s oci a t i on t es t，C OW AT)�分类流畅性测验(ca t eg oryf l u e ncy t es t，C FT)�视觉配对延迟测验(W e chs l er m em ory s ca l e vi s u a l d e l a yed，W MVi s-D)�字词配对延迟测验(W echs l er m em ory s ca l e v erba l d e l a yed，W MVer-D)和瑞氏听觉性言语学习测验(R AVL T d e l a yed，R AVL T-D)延迟测验�其中W MVi s�W MVe r和W MD S来自修订版韦氏记忆力量表�中文版NTB测验系英文版作者授权后由专业心理测量师翻译，并经回译校正后定稿�根据中国文化背景及表达习惯对个别测验的文字及指导语按原意进行了修改，未增删条目�3.统计学分析:所有测验得分使用原始分，应用SP SS11.0统计软件对神经心理测验进行分析�计数资料使用卡方检验或Fi s he r s精确卡方检验�计量资料用均数标准差(����)表示，两样本均数组间比较使用检验�对MC I的诊断价值应用Fi s he r逐步判别分析�指标入选判别方程的显著性检验概率为P�0.05，剔除的显著性检验概率为P�0.01�结果1.MC I与NC组一般资料及MMSE�AD AS-cog得分比较:MC I组25例，NC组72例�两组的社会人口资料见表1�由表1可见，两组间性别及文化程度差异无统计学意义，MC I组平均年龄高于NC组，两组间差异有统计学意义�表1两组的社会人口学资料及MMSE和AD AS-cog总分比较组别例数性别构成［例，(%)］男女年龄(岁，����)文化程度(年，����)MMS E (分，����)AD AS-cog (分，����) MC I组2510(40.0)15(60.0)79.0�8.011.1� 4.325.0� 2.511.7� 4.0 NC组7224(33.3)48(66.6)72.5�9.911.3�3.428.4� 1.57.3� 2.9 P值>0.05<0.01>0.05<0.01<0.01MMSE 总分两组比较差异具有统计学意义�AD AS-cog 总分两组比较差异也具有统计学意义�2.两组NTB 测验结果比较:NTB 测验结果见表2�由表2可见，除C OW AT 和C FT 外，NTB 其余7个分测验两组间在P <0.01水平分别具有统计学差异�表2两组的NTB 测验得分及比较(����)组别例数W MVi s-I W MVe r -I R AVL T-I W MD S C OW AT CFT W MVi s -D W MVe r -D R AVL T-DMC I 组253.63.29.3 4.832.212.414.1�3.920.9�8.012.8�3.9 2.1�1.8 4.1� 1.812.7� 5.0NC 组726.93.614.1 4.649.113.016.3�3.424.8� 6.215.1� 4.0 4.0�1.9 5.8� 1.419.1� 5.2值-4.05-4.52-5.67-2.66-2.48-2.50-4.41-5.13-5.30P 值0.0000.0000.0000.0090.0150.0140.0000.0000.0003.逐步判别分析:为了考查NTB 对NC 组和MC I 组的区分作用，对72例NC 组和25例MC I 进行逐步判别分析，自变量包括NTB 9个分测验和人口学资料(性别�年龄�教育年限�职业性质)，R AVLT-I 和W M-Ve r -D 最终入选标准化典型判别方程(表3)，进入方程的变量均有显著性�然后依据判别系数建立判别方程�表3逐步判别分析结果入选变量F 值W i l ks L a m bd a 值F i s he r 线性判别方程系数MCI NC R AVL T-I34.340.7300.1540.245W MVe r -D23.700.660 1.526 2.130常数-6.255-12.975判别方程为:Y (正常组)=-12.975+0.245R AVL T-I +2.130�W MVer-D ;Y (MC I 组)=-6.255+0.154R AVLT-I+1.526W MVe r -D �判别方程的组内考核结果:将97例训练样本回代判别函数进行检验，结果25例MC I 患者有20例判为MC I ，5例错判为正常，判断正确率为80.0%;72例正常组有56例判为正常，16例错判为MC I ，判断正确率为77.8%;总体判断正确率为78.4%�4.NTB 对MC I 与正常老人的区分度:采用R OC 曲线分析NTB 总分及各分测验从正常老人中区分MC I的能力，结果显示，二组比较时，NTB 总分区分两组的曲线下面积(a r e a r u nd er cu r v e ，AUC )最大，为0.877;R AVL T 即刻测验次之，AUC 为0.833;R AVL T 延迟测验的AUC 为0.818;字词配对延迟的AUC 为0.783(图1)�讨论作为正常老化和AD之间的一个过渡期，MC I越来越受到人们的极大关注�根据认知损害和临床转归的类型，可以将MC I区分为遗忘型MC I(单一记忆损害)�多领域MC I(不一定包括记忆)和单个非记忆领域MC I(除记忆以外单个认知领域受损)�其中，遗忘型MC I患者大多发展成AD�因此，早期识别MC I并对其进行及时干预对患者生活质量的提高有极大帮助�本研究希望找出NTB中对MC I比较敏感的分测验，为MC I的诊断提供依据�人口学资料显示MC I组与NC组年龄差异有统计学意义，前者平均年龄高于后者，可能由于认知障碍随着年龄的增长逐渐出现�但在本研究后续判别分析中，年龄并未进入判别方程，所以年龄并不影响两组间的NTB测验得分，即对NTB在两组间的评价不会产生显著影响�对MC I组和NC组MMSE�ADAS-cog得分进行比较，发现MC I组得分明显差于NC组，差异具有统计学意义，这与先前的研究一致［4-5］�作为本研究的主要工具，NTB目前在国外得到较广泛应用�H a rr i s on等［6］通过研究证实NTB有较好的信效度，符合心理测验要求�其后陆续被应用于AD临床研究［7-10］�研究发现，NTB能全面评估认知功能及其损害程度，且对轻中度AD患者的认知变化敏感，并推测NTB可能为检测MC I的敏感工具［11］，目前尚未见NTB在MC I的研究文献报导�我们在国外应用的基础上结合国情进行适当修改，初步探讨了该套测验在我国老年人中的信度�效度，与国外研究结果相似�本研究在NTB具有较好信效度的基础上进一步探讨了它在MC I的临床应用价值�研究通过比较NTB测验结果发现，MC I和NC组间C OW AT和C FT在P<0.05水平差异具有统计学意义，而其余7个分测验两组间在P<0.01水平分别具有统计学差异�以往研究也表明MC I除记忆受损外，尚有其他认知领域损害，如语言流畅性�且记忆受损最早出现，先于视觉记忆减退发生，而视觉记忆减退又先于全面认知水平下降［12］�我们运用逐步判别分析法筛选区分MC I和NC的最优NTB分测验，结果R AVLT即刻测验和字词配对延迟测验入选判别方程，对判别有显著作用�将97例训练样本回代判别函数进行检验，得出NTB诊断MC I的敏感性为80.0%，特异性为77.8%，准确性为78.4%，阳性预测值为0.56，阴性预测值为0.92，阳性似然比为3.6，阴性似然比为0.26，You d en指数为0.58�由此得出，NTB分测验中瑞氏听觉性言语学习即刻测验和字词配对延迟测验能较好地区分MC I和NC，可能对AD的早期诊断比较敏感�我们采用R OC曲线研究了NTB总分及各分测验从正常老人中区分MC I的能力，结果显示，二者比较时，NTB总分�R AVL T即刻测�0.766�验�R AVL T延迟测验的AUC大于0.8，字词配对延迟的AUC为0.783，其余分测验AUC在0.636以往研究认为，AUC值至少在0.8以上，特异度与敏感度均达到85%以上时，其对MC I的区分度尚可接受［5］�因此，本研究结果推荐可使用NTB总分�R AVL T即刻测验�R AVLT延迟测验来筛选MC I�大多研究认为R AVLT是最敏感的记忆测验之一，是临床前期AD鉴别诊断的一个有用工具，可帮助区分AD临床前期�MC I和正常老化［13］�有研究发现AVL T-延迟回忆对MC I的识别率优于即刻回忆，前者为51%，后者为31%［14］�本研究AVL T-即刻回忆进入判别方程，而AVLT-延迟回忆未进入判别方程，且R AV-L T即刻测验识别MC I的AUC为0.833，大于R AVL T延迟测验的0.818，与以往研究不尽相同，有待加大样本量进一步研究�最近研究认为，虽然R AVL T可比较敏感地识别MC I�预测MC I向AD的进展，但在研究a MC I时R AVLT结合定向测验在MC I诊断和预测临床结局中更具有重要性［15］�字词配对测验的完成有赖于内侧颞叶的完整性，研究证明它是AD患者认知衰退的一个敏感测量指标［16］�Ce l s i s等［17］发现a MC I与NC组相比，在基线评估时逻辑记忆�字词配对测验和数字广度有减退�本研究NTB分测验中字词配对延迟测验进入MC I与NC组的判别方程，但在R OC曲线分析中，该分测验从正常组中区分MC I的AUC较低，为0.783，小于0.8，认为其区分度一般�因此，是否将其作为a MC I的筛查指标，有待于大样本的研究进一步证实�总体而言，NTB对识别MC I起到较好的作用，且操作简单，适合我国老年人群�本研究有其局限性，如仅对判别分析方程进行了组内考核，对未参与判别方程建立的样本效果如何，需对判别方程进行前瞻性考核(即组外考核);另外，该套测验用时相对较长(约40m i n)，有可能因受试者疲劳而降低测验的可靠性，是否将NTB分测验进行合并或删减，有待于对判别方程进一步组内外考核研究;对个别分测验在区分MC I与NC组中的作用有待扩大样本的基础上进一步研究;再者，对MC I的预测�转归，需作进一步随访研究�参考文献［1］P e t ers e n R C，D ood y R，K u rz A，eta l.C u rr e nt concep tsi n m i l d cog ni t i ve i m p a i rm e nt.Arch Neu rol，2001，58:1985-1992.［2］肖世富，薛海波，李冠军，等.老年轻度认知功能损害的随访研究.中华医学杂志，2006，86:1441-1446.［3］G i l m a n S，K ol l er M，Bl a ck R S，et a l.C l i ni ca l ef f e ct s of Abe t a i m m u ni z a t i on(AN1792)i n p a t i e nt s w i t h AD i n a n i nt err u p te d t r i a l.Neu rol og y，2005，64:1553-1562.［4］高平，蔡晓杰，秦绍森.阿尔茨海默病和轻度认知功能障碍的神经心理学研究.中华老年医学杂志，2006，25:725-728.［5］李霞，肖世富，李华芳，等.轻度认知功能障碍�轻度阿尔茨海默病和正常对照老人的AD AS-C og中文版评分比较.中国心理卫生杂志，2010，24:425-429.［6］H a r ri s on J，Mi na s s i a n SL，Jenki nsL，e t a l.A Neu rop s ychol og i ca l Tes tBa tt e r y f or u s e i n Al z he i m e r D i s e a s e C l i ni ca l Tr i a l s.Arch Neu rol，2007，64: 1323-1329.［7］L a nnf e l t L，Bl e nnow K，Z e t te rberg H，et a l.Sa f et y，ef f i ca cy a n d bi om a r ke r f i nd i ng s of P BT2i n t a r g e ti ngAbe t a a s a m od i f yi ngt he ra p y f or 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