政府规制的理论与实践 8 案例 中国新医改的破冰

公立医院的价格监管体制：行政性市场化 特征一：医院收入的市场化 公立医院运营高度依赖收费，由此具有了某种市场化的特征
公立医院的价格监管体制：行政性市场化 特征二：医院组织、财务、人事、物流采购、医疗服务项目价格等
方面行政化
• 1.在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。 • 2.在财务上，资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批。 • 3.在人事上，人员录用需要卫生、人事、编办等部门审批，管理层任 命由医院所属全盘掌控。 • 4.在物流上，药品以及一些医疗器械要由政府进行集中招标采购。 • 5.在价格上，绝大多数医疗服务项目和药品的价格，由发改委物价部 门决定。
药品集中招标采购政策
• 集中招标采购政策的目标： • 通过减少药品流通环节，建立公正、公开的药品采购机制，切实解决药价 虚高的问题。（卫生部 2001） • 2009：卫生部发布执行政府主导的省级统一药品集中招标采购制度意见 • 政府办公立医疗机构严格按照中标价采购，不得“二次议价” • 国家发改委物价司确定最高零售限价（俗称“天花板价”），然后再由各 省的药品集中招标机构确立中标企业和中标价，所有公立医院和民办非营 利性医院只能使用中标企业的中标药品，并在采购环节必须执行中标价。
• 除点数法外，有的新医保支付方式不再执着于数明细，而是采用一口 价。由于医疗服务种类很多，一口价的制定方式也很多。如果按照医 疗机构所管理的参保者人数制定一口价，这就是按人头付费，这种付 费方式适用于普通门诊。如果按照病种制定一口价，这就是按病种付 费，国际通行的学术术语是“按疾病诊断组付费”，简称DRGs。当 然，一种更加简单的方法是医保机构对医疗机构实施年度费用包干制， 这就是总额预算制或总额预付制。这些支付方式，俗称“打包付费”， 只不过打包的依据不同而已。 • 打包付费的核心原理很简单，即医疗机构超支自理、结余归己。采用 打包付费的要领在于，医保机构与医疗机构签订付费协议（契约）， 明确支付方式和支付标准，以及供方医疗服务的品质。在此之后，医 保机构的工作重心放在监测医疗机构是否依照合约将参保者的健康管 理和医疗服务搞定。在打包付费的支付体系中，医疗机构显然不再有 过度医疗的积极性。
招标“中标价”的确定逻辑
• • • • • • • 1、招标主体与采购主体分离 招标主体：省级药品招标采购办公室 采购主体：医疗机构 2、招标采购价格与采购数量不挂钩，一定程度丧失集中采购意义 3、招标主体的行动 信息不对称：很难合理判断企业报价情况 甄别结果：熟悉的药低价，不熟悉的只能根据企业的报价，因此容易高价； 同类药品多的低价，新药和药品企业少的高价 • 激励机制：招标采购中节省的费用归医疗机构支配，采购办公室因而没有 动机为采购主体降低中标价格，节省采购费用 • 出现寻租空间
价格规制：中国新医改的破冰之举
新医改和中国医疗保健体系建设
• 1、医疗服务的商品特征 • 2、怎样提供医疗服务 • 3、 看病难 看病贵
药价虚高 医患矛盾突出
• 问题的核心是什么？ • 以药养医？过度医疗？
• • 收入的构成要素：ABC • A药品种类 • B 药品用量 • C药品价格 严格的行政化、特别是价格管制 • 售出价格规制下，增加医院收入的办法
可能存在问题吗？
• 它们会不会走向另一个极端，纷纷减少医 疗服务，这完全要看医保机构与医疗机构 契约中相关条款的订立情况和执行情况。 毕竟，医保机构是医疗机构的大买方，如 果有证据显示医疗机构没把活儿干好，医 保机构既可以依据合约中有规定的条款当 年减少支付，也可以在来年的合约再谈判 中降低支付额度。
按项目付费的问题
• 面对医疗机构所提供的医疗服务（以及药品），个体患者 的付费方式，只能是按项目付费，俗话讲就是数明细。老 百姓在看病治病时，一般是先垫款，在医疗服务完成后， 医疗机构都会提供一份开列出明细的账单，患者再按账单 付费。如果是住院账单，有时会长达20多页。绝大多数个 体患者无法明察细节。 • 很明显，按项目付费很容易形成一种激励机制，促使医疗 服务的提供方诱导需方过度消费。这一现象盛行于所有国 家，不仅仅是中国。 • 要遏制过度医疗现象，靠行政管控和道德教育（或谴责）
政府对医院的价格规制
• 第一，四万多种医疗服务项目的价格由省发改委物价局制定，市物价局有 5%的调整权； • 第二，绝大多数非独家性药品，由国家发改委物价司确定最高零售限价 （俗称“天花板价”），然后再由各省的药品集中招标机构确立中标企业 和中标价，所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标企业的中标药 品，并在采购环节必须执行中标价； • 第三，对于独家药品（专利药或其他类型的独家生产品种），由国家发改 委执行单独定价，不再经过各省的集中招标程序； • 第四，公立医院和民办非营利性医院的药品加价率确定为15%，而在药品 零差率政策下确定为0%（基层医疗服务机构），各地物价局负责对此进 行检查。
医药企业的行为
• 招标主体信息不对称 • 由于不清楚采购量
推新药、特药高定价 只能报较高价格、保证利润
• 低价药很难获得医疗机构的采购和使用 • 医疗机构倾向高价药 高价药驱逐低价药 • 医药企业和医疗机构形成利益共同体 • 合谋抬高药品采购中标价 • 医药企业成立公关部：改品种、挤目录、定高价、求中标
如何改变医疗过程中的信息不对称 患者的弱势地位
单个患者作为需方或买方，其市场力量无疑无法与供方相抗衡。
如果卖方是医疗机构（包括其中的医生以及药品、耗材和医疗器械的供应 商），而买方是众多个体的患者，这样的市场结构永远不可能造就良好的市 场机制。医疗服务（包括药品使用）的特征是高度信息不对称。作为需方的 患者个体，并不了解何种医疗服务最为适宜、性价比最高，因此他们无法对 供方诱导需方过度医疗的行为加以约束。
怎么办？
• 2014年11月15日，李克强总理在国务院常务会议上明确 指出，目前在价格方面的确仍存在一些政府不该管、也管 不好的事项，医疗服务价格畸低和药品价格虚高的现象普 遍存在。“政府定价表面上好像是在保护消费者，但实际 上，在多数领域，受到保护的并不一定是消费者的利益。” • 2014年11月25日，发改委《推进药品价格改革方案（征 求意见稿）》 • 加强医疗市场中的买方力量 • 让医保机构进行团购
按什么团购最有效？
• “点数法”。在全民医保的体系中，医疗机构依然将载有 医疗服务明细的账单定时发送给医保机构，希望从后者那 里获取付费的大头。但是，与传统的按项目付费有所不同， 账单中所开列的金额不再是价格，而是点数。医保机构秋 后算账，将一年下来所有医疗机构汇报上来的点数加总， 再用当年医保支付总额来除，每一个点值多少钱就算出来。 医疗机构所获取的年度支付总额，就是点值×点数。 • 点数法的作用，如果所有医疗机构都过度医疗，那么秋后 算账后的点数将会大幅度增加，但由于医保支付的年度总 额是固定的，因此点值必然下跌，最后医疗机构收到的医 保支付金额还是不会更多。倘若某些医生或医疗机构过度
基层医疗机构的行为
• 零差价政策实施前： • 零售价与采购价的差价归医疗机构所有 • 医疗机构有激励去压低采购价 • 在零售价方面：由于市场上零售药店的竞争，价格较低 • 零差价政策实施后： • 市场明加成变成暗加成 • 在原来医疗服务没有竞争力基础上，药品价格也没有市场竞争力 • 更加需要政府补贴，政府对其进行更加行政化的管理
医院对于药品价格规制的反应
• 二级医院及以上：成本加成15% • 基层医疗机构：成本加成0%
医疗机构的行为
• 成本加成15%政策 • • • 禁止二次议价政策 • •
使用高价药、增加医院收入 患者吃药 医生吃饭 开贵药 过度治疗 限制了医药企业的竞争 医疗机构无法通过市场低价采购 减少了招标过程中的不正之风和腐败问题 增加了采购过程中的灰色空间
冀望于行政机制纯属缘木求鱼
• 理由有三： • 一 过度医疗行为在个体层面难以辨别清楚，让绝大 多数的医生都成为白衣天使并不现实； • 二 倘若卫生行政部门礼聘医学领域院士级专家进行 巡视，成本将会极为高昂； • 三 即便监管者者目光如炬，但他们有无内在的动力 睁开双眼，也大有疑问（重金抓药贩子）
依靠市场：团购的市场力量
• 医疗市场上，要实现平等交易，买方的强大与否，至关重要。 • 要建立强大的买方，必须建立强大的医疗保障体系。 • 平时老百姓付小钱交给医保机构，在看病治病的时候让医保机 构付大头。医保机构成为医患之外的第三方，扮演付费者的角 色。 • 有别于个体患者，医保机构作为医疗服务的购买者，最大的优 势在于可以进行团购。
现有医疗体制顽疾的问题核心在哪？
• 市场化过多，需要回归公益？ • 行政干预过多，需要更加彻底的市场化？
问题的核心是什么？ 怎么解决？ 政府主导派：
• 问题核心：现有体制市场化过度，因此医疗机构回归公益
• 医疗服务完全国有化，政府对医疗机构等实行管理 • 政府对医疗服务从筹资、运营、评估进行全方位、全环节、 全天候的管理 • 政府对药品价格进行严格监管
问题的核心是什么？ 怎么解决？ 市场主导派
• 问题核心：行政干预过多，需要更加彻底的市场化
• 医疗完全市场化，由市场主体来提供医疗和医药服务， 政府提供医疗保险等保障 • 认为问题在于公立医院的垄断， • 将所有公立医院民营化 • 放开市场准入，增加医疗服务的供给。
• 十八届三中全会《决定》明确提出： • “使市场在资源配置中起决定性作用” • 只要市场机制能正确地发挥作用，价格管制的 解除并不会导致价格飞涨。