护理部护理质量与安全管理工作计划

护理部 2016 年护理质量与安全管理工作计划 2016 年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安 全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理 质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年 度护理质量与安全管理工作计划。

一、制订质控目标

1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。

2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。

3、住院患者跌倒 /坠床管理质量：住院患者跌倒 / 坠床风险评估率 100%，无患者跌倒 / 坠床发生。

4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率

100%难免压疮发生率W 5%

无非难免压疮发生。 5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率

100%；护理人员对输血严重危害

SHO ）T 方案、处置规范与流程知晓率 100%。 6、导管护理质量：导管风险评估率 100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。 7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。

手卫生管理质量：护理人员洗手依从性》 95%护理人员洗手正确率》95% 不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率 100%；年

护理事故发生例数为 0；无护理不良事件漏报、迟报。 16、 急诊预检分诊准确率》95%有统计分析记录；120接诊电话记录全面，出诊及 时，救护车内抢救药品、器材完好率 100%。

17、 手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率》 85%手术医生对护理工作 满意度》90%手术患者对护理工作满意度》95%择期手术《手术安全核查》实际执行率 100% 手术部位标记执行率 100% 无手术部位错误发生 无手术标本差错或遗失发生 无手术过程中异物遗留发生 无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

18、 供应室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消 毒灭菌合格率100%无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度》

8、 抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率 100%。

9、 分级护理质量：得分百分率》80%合格率》90%

基础护理质量：得分百分率》90%合格率》90%

护理文书书写质量：得分百分率》90%合格率》95%

患者对护理工作满意度》95%

仪器设备管理质量：仪器设备完好率 100%。使用的剂量器具检测合格率 100%。

10、 12、 13、 14、

15、

95%。

19、血透室质量与安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合国家标准要求；透析用 水质量监测合格， 对血液传播性疾病患者实施分区、 专辑隔离透析； 血液透析总例数、 血 透中严重并发症有统计分析。

20、产科、新生儿室质量与安全管理：纯母乳喂养率》80% 90%^上新生儿在出生后 1小时进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，时间不少于 30分钟，24 小时母婴同室，母婴分 离时间不超过 1 小时；母乳储存符合要求，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒处理规范；使用 腕带识别新生儿身份落实率 100%，新生儿坠床发生率 0，新生儿烫伤发生率 0，新生儿用 药错误发生率 0。

二、落实质控措施，保障护理安全 1、修订护理质量与安全管理委员会成员及职责，继续实行护理部

-片区-科室三级质 控，采取以科室自控为核心，院控为重点，遵循

P DCA 循环模式，持续改进护理质量。 月组织护士长PDCA 案例汇报。 2、护理部依据上一年质量监控结果，制定质量监控计划（详见附件）及目标值。护 理部及科护士长深入各科室检查、 督导、考评，对护理工作质量缺陷进行跟踪监控， 进行护理质量讲评，落实护理工作质量持续改进，做好以下几个环节：

护理质量与安全管理控制小组督导： 各质控小组成员对各科室进行护理质量检

查， 月 3-4 个质控重点， 每年全覆盖， 对检查过程中存在的问题和缺点及时向护

士长反馈， 理部每月组织质量讲评会， 利用头脑风暴法讨论分析问题的原因及改进措

施， 通报的形式反馈至各科室，科室整改后填写《护理质量持续改进记录单》反馈给

护理部， 护理部追踪巡查改进效果后，再予评价。

护理日常检查督导： 护理部不定期深入各病区巡查， 对发现的问题及时反馈给护士长。 护士长节假日、夜间查房督导：调整护士长排班，两人一组，职责明确，保证薄弱时 间段的质量管理，及时发现问题、解决问题，提高节假日、夜间护理质量。

检查考核末位督导：护理部每月对护理质量检查中等分最低的护理单元实行末尾督 导，帮助其寻找原因，并拟定改进措施，逐步提高护理质量。 3、片区及病区护士长根据护理部质控目标结合本科室上年度质量监控结果，制定本 科室的护理质量管理目标和措施。

片区每月组织质控小组成员对本片区护理单元进行护理质量检查， 每月 2-3 个质控重 点，对本片区存在的突出问题，遵循 P DCA 循环模式，进行检查、分析、评价，整改、追 踪、再评价，并通过质控通报的形式反馈至护理部及本片区的护理单元。

科室每周确定 1-2 个质控重点， 护士长每周向护士明确本周讲评内容， 将质量检查标 准张贴于护士站 ,让护士将工作中出现和发现的问题带到讲评会上进行讨论；护士长根据 本周讲评内容进行质量检查， 质量讲评会上分析问题、 确定解决方案， 护士长巡查改进效

果。

11

每月 每 护 并通过质控

4、加强护理不良事件监管

各科室对每例护理不良事件进行原因分析，年度进行“不良事件案例成因分析”书面总结，护理部每月针对不良事件典型案例在质量讲评会上进行讨论分析，半年、年度进行“不良事件案例成因分析”报告，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警示作用。

护理部根据不良事件成因分析报告结果，及时修订护理工作制度，完善工作流程。

5、落实专科护理质控小组职责，发挥专科护理技术特色修订各专项护理技术小组成员及职

责。

将“压疮防治管理小组”更名为“伤口、造口、失禁护理小组” ，建立“医护一体化伤口护理模式”，各科室设立伤口造口专责护士和医师各一名，负责监控科内伤口造口患者的护理措施落实情况，高危压疮患者进行重点查房，疑难伤口医护联合处理，实现伤口造口专业化、品质化护理。

静脉治疗护理技术小组，以卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》为工作标准，通过完善静脉输液管理制度，规范静脉输液操作流程，培训静脉治疗专科护士，会诊处理静脉治疗并发症，持续提高静脉治疗护理质量，促进静脉输液治疗程序化、规范化、专业化发展。

积极组织肿瘤专科护理小组、血液净化护理小组开展工作，选派骨干护士参加血液

净化的专科护士培训，壮大专业队伍，提高专科技术水平。

6、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。护理人员的环节监控：对新入、转科、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带领、重点跟班，重点查房，切实保证护理安全。

患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。

重点时段的监控：督促护士长节假日、治疗高峰期的排班。护理部、科护士长进行不定时查房，消除薄弱时段的护理隐患。

7、加强对特殊科室（门急诊科、ICU、手术室、供应室、产房）等的监管，严格按照“二甲”标准要求落实。

8、严格依法执业，加强无证人员管理，确保依法执业合格率100％，同时加强对无资质护理人员及实习护生的管理工作，严格一对一带教，确保执业安全。

9、加强医院感染管理，做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的规范管理。

10、总结第一圈品管活动开展的经验，12 月组织全院品管圈大赛，鼓励全院各护理单元开展品管圈活动，激发护士潜能、增强团队凝聚力，充分利用品管手法持续改善护理质量。