出院记录的书写要求 ppt课件

出院记录的书写要求
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最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
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4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
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6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
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1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
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3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
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出院记录由本wk.baidu.com住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师签名以示负责。
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出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。