疼痛科颈椎病病历(打印)

山 东 省 立 医 院

疼痛科颈椎病病历（ 一 ）

姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：

病史陈述者：

主诉：

现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他

头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。

上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成

下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。 下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。

感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。 植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。 马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。

治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。 其他：

既往史：

月经婚育史：

个人史：

家族史：

门诊号

住院号634022

体 格 检 查

T.

℃

P.

次/分

R.

次/分 BP.

/

mmHg

循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。 颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。

周围血管： 毛细血管充盈好。

消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。 呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。 五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常

鼻： 外观正常

齿： 外观正常

其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。颈软，气管居中甲状 腺无肿大。肛门外生殖器未见异常。

神 经 系 统 检 查

意识状态： 浅昏迷 语言： 不能

头颅： 无畸形。

（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作

II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作

远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常

III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右

4 mm

位置

位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋

右 ＋ ；

调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无

眼球运动： 不合作

V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；

运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常

右

正常

颞肌：左 正常 右

正常

；

下颌反射： 正常

VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6

mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；

口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；

鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右

不合作

；

VIII ： 耳语：左 不合作 右

不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作

右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作

前庭功能：不合作

IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常

右 正常

；

软腭动度：左

正常

右

正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；

XI 胸锁乳突肌：左 正常

右 正常

；斜方肌：左

正常

右

正常

；

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神 经 科 病 历（二）

XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无

右 无 ； 舌肌纤颤：左

无 右

无 ；

（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无

肌束颤动：

无、 部位：

无

肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；

右：髋关节 不合作 ； 膝关节

不合作 ； 踝关节

不合作 ； 趾关节

不合作 ；

（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。）

肌张力： 正常。 不自主运动： 无

门诊号

住院号634022

闭目难立征：不合作步态：不合作

（三）反射：（－消失、＋减低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）

生理反射病理反射

左右左右肱二头肌（C5-6）＋＋＋＋Hoffmann sign ——

肱三头肌（C6-7）＋＋＋＋Babinski sign ＋＋

桡骨膜（C5-8）＋＋＋＋Chaddock sign －—

膝反射（L2-4）＋＋＋＋Oppenheim sign －—

跟腱反射（S1-2）＋＋＋＋Gordon sign －－

腹壁反射：上（T7-8）＋＋＋＋Lasegue sign －－中（T9-10）＋＋＋＋Kernig sign －－

下（T11-12）＋＋＋＋

（四）感觉系统不合作感觉障碍图不合作

位置觉与音叉振动觉：不合作

皮层性感觉：不合作

（五）辅助检查：初步诊断：中型颅脑损伤痛觉减退痛觉丧失触觉减退触觉丧失异常感觉