麻醉药品相关表格

院麻醉药品、第一类精神药品各种记录表格

XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称____________ 剂型____________ 规格_________ 单位______
生产厂家__________________________________ 价格______
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称：剂型：规格：单位：
生产单位：供货单位：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录部门：
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
XXXX第一人民
医院麻醉药品、精神药品销毁记录表
编号：
销毁日期：年月日
喀什地区第一人民医院药剂科
各部门使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本
部门名称：。

麻醉药品表格

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

年月日
部门：
部门：
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药房版）
部门: 药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：调剂部门专管药师将回收的药品填写汇总台账连同药品交至库房，与库房专管药师核对相关项目双方确认签字。

入专柜并标识单独存放
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药品采购部门）药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：药库专管药师汇总回收的药品填写销毁申请一式两份。

麻醉药品、精神药品销毁申请表（一式两份）医疗机构名称（加盖公章）：南部县中医医院
回执
今收到医院递交的麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表，卫生行政主管部门于日内派专人到场监督销毁。

签收人签名：年月日
麻醉药品、精神药品销毁登记表（一式两份）
医疗机构名称：销毁地点：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/ 废贴销毁记录表。

麻醉药品登记明细表

液
பைடு நூலகம்
余量处理方式应为“舍弃”，舍弃时必须有见证人在场（见证人可以是当班的医生或者护士），以执行
附件3. 药品名称：盐酸哌替啶注射液年月日病历号患者姓名
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
剂型：注射液性别年龄身份证明号码疾病名称数量 (支)
备注：此表由用药执行人在每次用药后登记，注射液一支开启后未用完的其余量处理方式应为“舍
药品处方登记表
规格：100mg/2ml 支药品批号处方医师医嘱执行人发药人复核人余量处理记录余量处理方式见证人备注

麻醉药品、精神药品管理(表格)

批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房）生产单位：质量情验收结入库验况论收人
年
出库日期月
日
出库数结存数出库调出库量量拨单号到部
出库人接收人
批号：复核人备注
册
备注
醉药品.一类精神药品使用记录本处方使用剂余量处剂量量理情况执行监督人安瓶数者医生量安瓶交接交回交回药房日期是否交接人接收人护士药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收日病人期姓名
性别
年龄
病人身份证号
科别
住院号门诊疾病床号号名称药品名称生产厂家
附件18：回收日期年月日药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房）有效期生产厂家安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16：年处方日期处方编号病人姓名药品名称：性别年龄
附件15：药品名称：入库日期年月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17：年月日期剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房）药品名称：生产厂家：入药房库入库调消耗规格单位有效期量拨单号入库人数量结存数量
登记人
附件22：处方入库日期处方编处方编码码起止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册处方入库管处方领用领用科编码领用人签发放人签理人日期室处方编码起止名名
年
使用日期月日

有关麻醉药品登记的各种表格

__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年月日经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

有关麻醉药品登记的各种表格[1]

年度麻醉药品注射剂购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称:型：规格：生产单位：单位：表6麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：麻醉药品、第一类精神药品空安寵交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安韻、废贴情况。

2、“是否为原批号” 一项是指核对空安瓶批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

表10麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴山各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号:经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地销毁方式：A：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）:负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表］2麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号：说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

2、 “规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明"不详”。

麻醉表格

表1
麻醉药品、一类精神药品入库验收记录
年
凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位供货单位质量情况验收结论验收员保管员月日
表2
麻醉药品、一类精神药品进出库记录
年
凭证号领用部门品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位发药人复核人领用人月日
表3
麻醉药品、一类精神药品处方登记册
姓名身份证病历号处方编号处方日期疾病名称药品名称规格用法用量处方医师发药人复核人取药人身份证
表4
麻醉药品、一类精神药品处方登记册(病区、手术室)
姓名身份证病历号处方编号处方日期疾病名称药品名称规格用法用量处方医师科室发药人复核人
表9
麻醉药品、一类精神药品销毁记录
医疗机构（盖章）
药品名称规格单位数量生产厂家批号单价金额销毁原因
经办人：
药剂科室意见：
院领导审批意见：
销毁地点：销毁方式：
销毁人：监毁人：
销毁时间：监毁时间：
（本单一式二份，卫生行政部门、使用单位各留一份）
表10
医疗机构麻醉药品、一类精神药品够用情况月报表
医疗机构（盖章）：年月日药品名称规格计量单位（片、支）上月份存量本月购买量本月使用量销毁量目前存量备注
分管院长：药剂科负责人：仓管员：制表人：。

麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表

xx医院填写说明：该表一式三份，申请科室、药学部及医务部门各留存一份。

xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：1. 凭证号：供货企业随货同行单编号；2. 验收结论：合格用/表示，不合格填写“不合格”及具体内容；3. 生产企业和供货企业：可填写简称。

xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：凭证号填写电脑凭证号。

xx医院填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货企业各留存一份。

xx医院凭证号：日期：领用部门：发出部门：备注：凭证号为申请单编号xx医院xx医院药品名称规格厂家备注：日期填写年月日；时间填写交接班的时分xx医院xx医院xx医院药品名称规格单位xx医院xx医院销毁类别：□空安瓿 □废贴xx医院销毁类别：口处方 □专用账册 □专用登记册编号：盖章处xx医院门诊专用病历麻醉药品、第一类精神药品xx医院病历首页患者信息:代办人信息:xx医院病历记录xx医院为了提高患者疼痛的生存质量，方便患者领用麻醉药品、第一类精神药品，防止药品流失，在首次建立门诊专用疼痛病历前, 请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利。

(二) 有从医师、药师、护师处获得的麻醉药品、第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

(三) 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品、第一类精神药品的权利。

(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

(五)本院受理投诉部门：医务科/医患投诉办公室，电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：(一)遵守相关法律、法规及有关规定。

(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。

(三) 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建卡医疗机构。

(四)不向他人转让或者贩卖麻醉药品、第一类精神药品。

(五)患者至少每 3 个月复诊一次。

三、重要提示：(一)麻醉药品、第一类精神药品仅供患者因疾病需要使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。