体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常）,体型匀称(肥胖、瘦长）, 营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位）,步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥(湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿,无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷,眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡.巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在,集合反射存在.

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛.

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂.口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓.舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

颈部颈软对称,无抵抗.未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。

胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆（或凹陷），胸壁无压痛（包

括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张.以胸式（腹式)呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷，无异常分泌物。

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。

触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别(如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱）,无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm（根据体检结果填写数值）。

听诊：双肺呼吸音清晰(如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱)，未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细,注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动,心前区无异常搏动.(如有请描述部位及范围)。

触诊:心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及，搏动范围直径约2cm。无抬举样心尖搏动.心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感.

听诊:心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，

P2=A2，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质），未闻及心包摩擦音.

周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分,节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部

视诊：腹部对称(平坦)，无膨隆(凹陷)，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在（消失).未见胃肠型及蠕动波.（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。

触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音,未触及包块。肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。胆囊未触及，无压痛，Murphy 征（-).麦氏点无压痛。肾未触及,输尿管点无压痛。

叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（—）,双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。

肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。

生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外生殖器和内生殖器）。

脊柱活动度正常,无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸),

无压痛及叩击痛。

四肢四肢无畸形，双下肢无水肿.无杵状指（趾），无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。

神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱)，四肢肌力ⅴ级。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常,Hoffmann征（-），Babinski征(—) Oppenhein 征（—），Kernig征（—），Brudzinski征(-）。

篇二：完整病历书写模版

完整病例

姓名：性别：

年龄：婚况：

民族: 籍贯:

职业：出生地：

住址：病史陈述者：

入院时间：年月日：（精确到分钟）

记录时间：年月日：（精确到分钟）

主诉:（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血,无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛.服用“妇炎康"、“坤复康片"药物（剂量不祥)后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包