最新:中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)
临时心脏起搏器_临时心脏起搏器临时人工心脏起

临时心脏起搏器临时人工心脏起搏器的整个系统包括脉冲发生器和电极两大部分。
一.临时性心脏起搏的指征:1.过缓性心律失常有心脑综合征表现:有症状的窦房结功能异常、高度房室传导异常、心脏停搏等。
2.上述心律失常持续存在,作为永久起搏前的保护性过渡治疗3.一些高危情况的预防性起搏。
二.心脏起搏的工作方式:心室起搏、心房起搏、双心腔起搏。
周期发放。
可以避免与自身心律发生竞争,当无自身心律或自身心律过于缓慢时,起搏器便以固定频率发放脉冲,起搏心脏。
*触发:若有自身心律存在,起搏器在感知R波20ms后发放电脉冲,由于该电脉冲总是落在心室有效不应期内,从而避免与自身心搏发生竞争,如果在起搏器设定的时间,尚无自身R波出现,起搏器便自动发放一个脉冲使心室起搏。
(耗电量大,临床少用)四.起搏模式1.R波抑制型起搏(VVI)–电极置于右心室,同样具有起搏功能和感知功能–如果有心室自身心律发生,起搏器可以感知,并抑制发放电脉冲,使下一次脉冲不按原定的周期发放。
可以避免与自身心律发生竞争。
–当无自身心律或自身心律过于缓慢时,起搏器便以固定频率发放脉冲,起搏心室。
–心电图:钉样标志;QRS波〉0.12s。
2、房-室顺序起搏模式(DVI)心房和心室分别放置电极,每次激动,起搏器发出一对脉冲,分别刺激心房和心室,两者之间有0.12~0.20s延迟时间,保持房室收缩的生理顺序。
当没感知到心室电活动的情况下,起搏器将按程控最低频率和程控A-V(房-室)间期分别起搏心房与心室,心房持续处于感知不应期。
如果在程控的A-V间期内感知了心室收缩信号,起搏器将抑制心室起搏信号的发放。
起搏器没有心房感知功能因而它发放的心房电脉冲和自身心房波之间可发生节律竞争。
•适宜用于固定的窦性心动过缓和房室传导阻滞患者和有室房逆行传而不宜用心房感知型起搏模式的患者•禁忌证:慢性心房扑动和颤动3全自动起搏模式(DDD):双心腔起搏可以使心房和心室顺序起搏,保存心房和心室收缩的同步性,使心房对心室的排血起到辅助作用,且对起博心率可随生理需要而增减,满足病人对心输量的具体需要,因此属于生理性起搏。
成人体外心肺复苏专家共识(2023)解读

成人体外心肺复苏专家共识(2023版)解读为更好地指导急诊ECPR的规范开展提供重要参考,2023年3月中华医学会急诊医学分会复苏学组和中国医药教育协会急诊专业委员会联合发布最新的成人体外心脏复苏(ECPR)共识。
新共识相较2018年版本有了哪些更新与修订?让小编带大家一探究竟。
推荐意见1(新增)根据心脏骤停(CA)患者情况,ECPR可联合目标温度管理(TTM)、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗,以期改善患者预后。
解读相比2018年指南,新共识强调CA患者的集束化管理。
CA的治疗非常复杂,往往需要多个学科的技术交叉。
目前可用的技术除了ECPR外还包括TTM和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等。
多项研究的结果已经表明,TTM联合ECPR在难治性CA和院外心脏骤停(OHCA)患者中能提高患者预后、出院存活率及神经功能预后。
另有研究显示,使用ECPR的患者也可进行PCI,可达到较高比例的神经功能完全恢复。
总体而言,ECPR联合TTM、PCI等实施的集束化治疗是改善预后的有利因素。
推荐意见2(新增)初始心律为室速/室颤(VT/VF)的CA患者更推荐使用ECPR。
解读相比较2018年的指南,本指南强调初始心律为VT/VF患者使用ECPR后获益更多。
该推荐基于2019年和2022年的两项临床研究的循证证据:Maeda等发现,ECPR转机前心律为非可电击心律的患者,其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者(OR=5.42,95%CI:2.11-15.36;P<0.001)。
Kawashima 等的研究发现初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可产生3.32质量调整生命年,初始心律为心脏停搏/无脉电活动的CA患者实施ECPR在两倍左右的花费前提下只产生1.17质量调整生命年。
上述研究均提示初始心律为VT/VF的CA患者实施ECPR可能获得更好的成本效益比。
推荐意见3(新增)OHCA患者传统心肺复苏(CPR)持续40分钟以内实施ECPR。
中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023版)ppt课件

起搏器型号选择与植入方法
• 起搏器型号选择 • 根据患者年龄、体重、活动量等个体差异选择合适的起搏器型号 • 根据不同厂家和型号的起搏器,其功能和使用寿命也有所不同,应综合评估选择 • 植入方法 • 经皮穿刺股静脉或锁骨下静脉植入起搏器导线 • 经胸小切口植入起搏器主体 • 起搏器与导线连接、测试、调整参数等操作需专业医生进行
推动学科发展
鼓励医生进行床旁临时心脏起搏相关的科研工作,推动学科的不 断发展。
07
展望与未来发展趋势
技术创新与发展趋势预测
技术创新
随着科技的不断发展,床旁临时心脏起搏技术将不断革新,包括材料、工艺、功 能等方面的改进,提高设备的耐用性和安全性。
发展趋势预测
预计未来床旁临时心脏起搏技术将向更便捷、更高效、更安全的方向发展,同时 随着人工智能、物联网等技术的应用,将为该领域带来更多的创新和突破。
急诊科专家
具备急诊医学知识和技能 ,熟悉急性心血管事件的 处理和急救流程。
心血管外科专 家
具备心血管外科手术经验 ,熟悉心脏起搏器的植入 技术和术后管理。
心血管介入治 疗专家
具备心血管介入治疗经验 ,熟悉临时心脏起搏器的 植入技术和相关并发症的 处理。
临床流行病与 循证医学专家
具备临床流行病学和循证 医学知识,能够评估文献 质量和推荐意见的临床效 果。
04
床旁临时心脏起搏急诊专家共识制定方 法
制定流程
文献回顾
专家讨论
制定推荐意见
修订与审核
发布与推广
搜集与床旁临时心脏起 搏相关的国内外文献, 对当前的研究和临床实 践进行全面的了解。
组织心血管领域专家进 行深入讨论,对文献进 行细致分析,提炼出临 床实践中的关键点和争 议点。
左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识(完整版)

左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识(完整版)左心室辅助装置(LVAD)是终末期心力衰竭的有效治疗措施,近年来在我国逐步推广。
近日,中国生物医学工程学会机械循环支持分会、中国心室辅助装置专家共识委员会联合制定并发布了《中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识(2024年)》,总结了LVAD植入术后早期重症监护管理的最新认识及诊疗规范,包括心室辅助装置参数及问题、泵速调节、血液动力学监测及治疗、机械通气管理、出凝血管理、心律失常及右心衰竭管理等,以指导LVAD植入术后重症监护规范化管理,降低术后早期死亡率及并发症发生率,改善长期预后。
LVAD泵速调节(1)植入LVAD 患者术后首先要根据患者的体表面积确定泵输出量的最小目标值,即血泵流量达到心指数至少2.2 L/(min·m2) 时每分钟的升数。
(1B)(2)泵输出量调节的早期目标是通过左心室卸负荷改善血液动力学,维持MAP 70~90 mmHg、室间隔无左侧偏移或过度右偏、PAOP<15 mmHg、二尖瓣反流少量以下。
(1B)(3)主动脉瓣间歇开放不是早期泵速调节必须达到的目标。
(GPS)(4)血液动力学稳定且容量充足的情况下,可通过斜坡试验帮助滴定最优泵速。
(1C)(5)泵速调节应参考LVAD制造商指导范围,遵循由低到高,逐渐调节的原则。
(GPS)装置参数相关问题ICU 医护人员应了解LVAD的基本参数及原理,掌握LVAD参数发生异常的常见临床原因并及时作出相应处理。
血泵低流量的鉴别诊断应结合血液动力学参数、超声心动图检查结果、患者的临床表现综合分析。
机械通气管理(1)LVAD患者术后机械通气时维持气道平台压低于20 cmH2O以及潮气量6~8 ml/kg有助于维持最低的PVR。
(1C)(2)术前INTERMACS分级3~4级的患者,如果术前优化治疗理想以及术中顺利,鼓励尽早拔除气管插管(进入ICU 6~8 h 内);大部分LVAD患者可能难以达到早拔管标准,也建议血液动力学平稳及肺水肿改善后尽早拔除气管插管。
抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023)要点

抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023)要点【摘要】药物治疗是心律失常治疗的基本手段,2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。
与之相应,中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组了专家组,在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上,总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据,对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价,并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。
抗心律失常药物的临床应用已逾百年,目前仍是心律失常治疗的基本手段。
随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展,特别是心律失常抑制试验结果发表后,药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。
近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表。
抗心律失常药物的治疗原则一、明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。
无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常,多不需治疗。
确定需要治疗者,药物治疗可改善预后的证据较少,如作为综合治疗的一部分,早期节律控制可改善部分心房颤动(房颤)患者的预后;合并器质性心脏病的患者,部分药物甚至可能恶化预后。
因此,治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响,不应都以消灭或减少心律失常为主要目标,且应重视药物的安全性。
对危及生命的心律失常,治疗的主要目的则是控制心律失常。
二、兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上,权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性;要着重考虑可改善预后的综合治疗措施,如房颤时的抗凝治疗等。
三、正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱,当多种药物存在相似作用时,需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。
对于急性及血流动力学不稳定的心律失常,重点考虑药物的有效性,尽快终止或改善心∖律失常,必要时联合电复律;慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。
心肺复苏中国专家共识

(2) 高/ 低血钾及其他电解质异常
(3)高/ 低体温
①低体温:延长CPR时间、当核心体温< 30 ℃时不考虑起 搏和除颤及药物治疗、复温是对该类患者抢救的重要措施 ② 高体温:CPR 时除遵循标准方法外,应进行持续降温
特殊原因
(4)低血容量
复苏时首要的是尽快恢复有效循环容量(大量常温血制品或晶 体液快速输注)的同时,立即针对病因治疗及控制出血
CA 中期的 “三化”方 法
CA 后期的 “三生”方 略
02
1
前期的“三预”方 家庭预防 针 医院预防
社区预防
医院是CA 救治的关键主体,既是对OHCA 患者高级生命 和复苏的终点站,也是院内心搏骤停(inside hospital cardiac arrest,IHCA)整体防治的主战场
CA 前期的家庭预防
(8) 中毒
当遇到原因不明的CA,特别是不止1 例患者时,应警惕 中毒可能,且应注意施救者个人安全
特殊环境
特殊人群
孕妇
腹式CPR
患者低龄、原发病为AMI、能够去除引发CA 的病因(如低体温、 肺栓塞)等特征预示患者预后良好,故因人而异或“超长CPR”也 可以抢救成功并康复。
3
CA 后期的“三生”方 复生 略 延生
(5)张力性气胸
使用针刺减压法,随后尽快行胸腔闭式引流
(6)心包填塞
胸外按压无法有效实施也可以酌情考虑 其他有效的CPR 方法(如开胸直接心脏挤压)
特殊原因
(7)血栓
①肺栓塞:CPR 的同时考虑静脉溶栓治疗、CPR 的时间至少 60~90 min ②冠脉栓塞:CPR 成功后应尽快安全转运到能进行PCI 的医院 实施介入治疗、院内、院外无缝隙连接和配合,迅速将患者送 入导管室。
最新:中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识2023

最新:中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识2023摘要临时心脏起搏是涉及危急心律失常诊治的一项必要技术,由于其紧急性、复杂性及不确定性,制订基于循证医学的急诊操作规范显得十分必要。
目前国内外尚无专门的应用指南,中华医学会急诊医学分会组织相关专家起草了《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)》,以期规范与引导床旁临时心脏起搏的操作与应用。
共识的制订采用共识会议法及美国牛津循证医学中心的证据分级和推荐依据,从床旁临时心脏起搏的方式、经静脉临时心脏起搏穿刺部位、导线的选择、置入位置、置入方式、起搏器参数设置、适应证、并发症及术后管理等方面进行了讨论,共提炼出13条推荐意见。
共识推荐包括:经胸壁起搏与经静脉临时心脏起搏的选择;穿刺首选静脉;床旁起搏电极植入的靶目标及最佳引导方式;起搏器默认设置推荐;对于窦房结功能不全、房室传导阻滞、急性心肌梗死、心搏骤停、室性与室上性心律失常的应用推荐;超声引导与缩短临时起搏时间以降低经静脉临时心脏起搏的并发症;经静脉临时心脏起搏术后卧床及抗凝推荐;床旁临时心脏起搏总体安全有效;准确的病情评估;选择正确的急诊床旁临时起搏方案;及时的床旁临时心脏起搏能进一步提高急诊相关患者的生存率及改善预后。
临时心脏起搏是一项传统的急救技术,也是涉及高危心律失常救治的一项必要技能⑴。
然而鉴于救治的紧迫性,很多情况下心脏起搏技术前移方能挽救患者生命。
目前非透视下的床旁临时心脏起搏已成为发达国家包括急诊科、内科、全科在内的规范化培训的核心内容之一,是院前急救与急诊的基本技术[2-4]。
随着我国急诊医学的发展,床旁临时心脏起搏逐渐在急诊普及。
与择期心脏起搏不同,临时心脏起搏的应用往往具有紧急性、复杂性及不确定性,因此有必要制订一个基于循证医学的急诊操作规范。
目前我国关于床旁临时心脏起搏的应用大多根据临床经验,尚无专门的指南,中华医学会急诊医学分会组织急诊医学科、心内科、心外科、重症医学科相关专家进行了深入讨论,特制订了《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)》,以期规范床旁临时心脏起搏的操作与应用。
安装临时起搏器的指征

◆安装临时起搏器的指征安装临时起搏器的指征有两大类:急诊(通常指急性心梗)或选择性起搏。
然而,对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。
大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。
许多病人存在心动过缓,保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。
总的原则,如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变,应该安置临时的经静脉起搏,有些病人也许需要进一步的永久起搏。
部分病人存在窦性疾病,他们很少需要临时起搏,在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。
在需要永久起搏的病人中,一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。
传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。
大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。
一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。
急诊临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。
对大多数的病人来说,这个很可能发生在急性心梗时;前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏,下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的,有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。
美国心脏学学会(AHA)急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。
急诊临时经静脉起搏的指征为:急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或RBBB 伴LAHB/LPH、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴Ⅰ°房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、Ⅱ°房室传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。
溶栓治疗时,心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境,溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗?溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。
中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023版)解读ppt课件

01
共识背景和目的
背景介绍
1
床旁临时心脏起搏是一种紧急治疗措施,对于 某些心律失常患者可以起到关键作用。
2
在中国,随着医疗技术的不断发展,床旁临时 心脏起搏的应用越来越广泛,但同时也存在一 些争议和不确定性。
3
为了规范和促进床旁临时心脏起搏的急诊应用 ,中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023 版)应运而生。
目的意义
规范和指导临床医 生在急诊情况下正 确应用床旁临时心 脏起搏技术。
推动中国心血管领 域的发展和进步。
提高患者治疗效果 和生活质量。
02
床旁临时心脏起搏器的适应症与禁忌 症
适应症
严重心动过缓
急性心肌梗死
药物中毒
外科手术
其他适应症
当患者由于心脏传导系 统异常导致严重心动过 缓时,床旁临时心脏起 搏器可以作为一种紧急 治疗手段,帮助患者稳 定心律。
对于急性心肌梗死导致 的心脏传导系统异常, 床旁临时心脏起搏器可 以起到救命的作用,帮 助患者度过危险期。
当患者由于药物中毒导 致心脏传导系统异常时 ,床旁临时心脏起搏器 可以帮助患者稳定心律 ,并给予进一步的治疗 。
在某些外科手术中,如 心脏手术、器官移植等 ,床旁临时心脏起搏器 可以帮助患者度过手术 危险期。
开展多中心临床研究,进一步评估床旁临时心脏起搏 技术在急诊患者中的疗效和安全性。
加强对公众的宣传和教育,提高公众对该技术的认知 度和接受度。
THANKS
谢谢您的观看
注意事项
在植入过程中,应确保病人的血压和心电图监测 正常,同时注意防止感染和出血等并发症。
技术要点
设备选择
根据病人病情和医生经验,选择合 适的临时心脏起搏器设备。
最新:急诊检验能力建设与规范中国专家共识(全文)

最新:急诊检验能力建设与规范中国专家共识(全文)为了增进检验和临床的交流与合作,加强急诊检验和临床管理,推动急诊检验和临床发展,提高医疗机构救治急危重症患者的综合能力,实现分级诊疗下的急诊规范化建设。
急诊临床专家与检验专家共同组成制定小组,通过多次会议、发放调查问卷等方式讨论如何了解临床医师的需求,规范急诊检验建设,提高急诊救治能力。
检验人员与临床医师应有效沟通,依据急诊医师工作中常见疾病或急危重症,共同制定急诊检验项目种类,选择急诊检验危急值项目,确定危急值通报界限值。
急诊检验应建立完善的质量管理体系并有效运行,持续改进,为临床提供准确及时的检验报告;急诊医师与检验人员共同努力,规范急诊检验建设,改善急诊检验服务能力,提升各级医疗机构救治急危重症患者的能力。
在我国大多数起病急、症状重、且病情复杂多样的患者,往往首诊于急诊科,使急诊科成为急危重症聚集的科室。
急诊检验是急救医疗的重要组成部分,充足的急诊检验项目,准确及时的检验报告,能够为急诊患者在黄金时间窗内得到有效救治提供重要保障。
然而,由于我国医疗资源分布不均,各医疗机构内急诊检验的能力参差不齐;同时,随着现代医学技术的迅速发展,新的检验项目不断被应用到临床,急诊医生需要对急诊检验项目进行合理应用。
因此,急诊检验人员与急诊医生需要对急诊检验项目的开展和使用、危急值项目的选择、危急值的设置与回报等问题进行有效沟通,合理应用。
各医疗机构应规范急诊检验建设,提升急诊检验能力,为保障急诊医疗工作奠定基础。
中华医学会检验医学分会与中国医师协会急诊医师分会为了加强急诊检验的建设并规范急诊检验服务标准共同制定本共识。
考虑到就诊患者多以不适主诉症状就诊,急诊疾病种类繁多,本共识汇总了急诊医师诊治的最常见症状和相关疾病,根据诊疗需求建议开展必要的急诊检验项目。
本共识旨在为规范急诊检验建设,提高急诊检验服务临床能力提供指导,并将根据急诊医学和检验医学的发展而进行修订。
中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(版)

心肌收缩
心脏肌肉在受到电刺激后会产生收缩力,推动血液循环。适当的电刺激可以恢复 或维持心肌收缩功能。
临时心脏起搏的适应症与禁忌症
适应症
包括严重心动过缓、心脏传导阻滞、心脏骤停等紧急情况, 以及某些手术或治疗过程中需要临时心脏支持的情况。
作,确保电极导线位置准确,避免损伤周围组织和血管。
以上内容仅为床旁临时心脏起搏的基本原理和部分内容,实际应用中还 需根据患者的具体情况和医生的建议进行操作。
03
急诊床旁临时心脏起搏的操作规范
术前准备和评估
术前评估
在急诊床旁临时心脏起搏前,需要对患者的身体状况、心 电图、心脏功能等进行全面评估,以确定起搏的必要性、 可行性以及选择合适的起搏方式。
禁忌症
包括严重的心肌缺血、心肌梗死、心脏瓣膜疾病等,以及存 在出血倾向、感染等禁忌症的患者。
临时心脏起搏的设备和植入技术
设备:包括起搏器、电极导线、电池等。起搏器可以发出电脉冲,通过 电极导线传递到心脏,使其产生收缩。电池提供能量,维持起搏器的正 常工作。
植入技术:床旁临时心脏发出电脉冲。植入过程需要严格遵守无菌操
穿刺部位出血和血肿
原因
穿刺过程中损伤血管壁或者穿刺后压迫不充分导致。
处理
应立即局部压迫止血,重新加压包扎,并严密观察血压、心率等生命体征。如果出血量大,应及时输血补液,防 止休克发生。
电极脱位和心律失常
原因
电极位置放置不当、固定不牢或者电极 移位,也可能由于心脏解剖结构异常导 致。
VS
处理
应重新调整电极位置或者更换电极,确保 电极稳定。针对心律失常,可以根据具体 情况给予抗心律失常药物治疗,或者调整 起搏参数,恢复正常心律。
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最新:中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)临时心脏起搏是一项传统的急救技术,也是涉及高危心律失常救治的一项必要技能[1]o然而鉴于救治的紧迫性,很多情况下心脏起搏技术前移方能挽救患者生命。
目前非透视下的床旁临时心脏起搏已成为发达国家包括急诊科、内科、全科在内的规范化培训的核心内容之一,是院前急救与急诊的基本技术[2,3,4]。
随着我国急诊医学的发展,床旁临时心脏起搏逐渐在急诊普及。
与择期心脏起搏不同,临时心脏起搏的应用往往具有紧急性、复杂性及不确定性,因此有必要制订一个基于循证医学的急诊操作规范。
目前我国关于床旁临时心脏起搏的应用大多根据临床经验,尚无专门的指南,中华医学会急诊医学分会组织急诊医学科、心内科、心外科、重症医学科相关专家进行了深入讨论,特制订了《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识(2023)》,以期规范床旁临时心脏起搏的操作与应用。
1 .共识的制订方法共识的制订采用共识会议法,过程包括:题目的选定及申请,明确需要解决的问题,成立编写小组,系统检索相关文献,撰写专家共识初稿。
初稿提交共识编写组专家函审,提出修改意见,修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核定稿。
本共识的每一条陈述内容均获得至少80%讨论组专家赞成。
本共识采用美国牛津循证医学中心的证据分级及推荐依据(表1,表2)。
2 .共识内容床旁临时心脏起搏是治疗危急心律失常的一项必要技术,目前已在临床逐步推广。
本专家共识针对床旁临时心脏起搏的方式、经静脉临时心脏起搏穿刺部位、导线的选择、置入位置、置入方式、起搏器参数设置、适应证、并发症及术后管理等问题进行讨论,共提炼出13条推荐意见。
2.1 床旁临时心脏起搏的方式推荐意见1:症状严重或血流动力学异常的危急时刻,可以先经胸壁心脏起搏,再过渡到经静脉临时心脏起搏。
(IIb,C)床旁临时心脏起搏的方式目前主要提倡经胸壁起搏与经静脉右心起搏。
经胸壁起搏是现代心肺复苏的重要方法,具有非侵入性,安置快捷,可在短时间内使心律失常、心搏骤停患者获得脏起搏、心脏复苏的机会[5,6,7];但会引起疼痛不适,适合在特别紧急的情况下使用,因为不如经静脉起搏稳定可靠,且清醒患者常需要镇静镇痛,因此目前在国内应用并不广泛,主要作为经静脉起搏的桥接治疗[8]β标准配置的除颤仪都具有经胸壁无创起搏的功能,应在急诊大力推广应用经胸壁无创起搏,且应当积极开展多中心的相关临床研究。
经静脉右心起搏是目前临床常规应用的方案,其电极紧贴心肌,起搏阈值低,所需电流小,具有良好的心室夺获成功率及血流动力学效应,安置到位后,起搏稳定可靠,患者通常无特殊不适;但相对经胸壁起搏耗时较长,对设备要求较高,且具有一定并发症发生风险等。
新型主动固定的临时心脏起搏导线较传统导线降低了导线脱位、心脏穿孔等风险,且术后无需制动,能明显减轻患者痛苦,适用于预计需要较长时间临时心脏起搏的患者[9,10]。
2.2 床旁经静脉临时心脏起搏穿刺部位推荐意见2:急诊经静脉临时心脏起搏建议首选右颈内静脉。
(□a,C)经右颈内静脉穿刺并发症少,导线最容易置入[11超声实时引导下进行深静脉穿刺,简单易学、容易掌握,且成功率高、并发症少。
在普及床旁超声的情况下,罕有选择颈内静脉以外的通路[12,13]。
从解剖角度来看,经右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺,起搏电极最易进入右心室。
考虑日后永久起搏器植入,左锁骨下静脉常被保留。
而右侧肺尖低,右锁骨下静脉通常较左侧粗,不易损伤胸导管,因此锁骨下静脉穿刺推荐右侧。
经股静脉穿刺易于压迫止血,但不利于下肢活动,适合有导管操作经验的术者置入普通电极导管,而腔内心电图引导下置入球囊漂浮电极导管通常不选用股静脉[14]。
23临时起搏导线置入目标与方法推荐意见3:床旁临时心脏起搏电极的靶目标推荐右室心尖部,推荐超声和腔内心电图联合引导置入导线。
(IIb,C)常用的经静脉临时起搏导线包括6F普通电极导管和5F球囊漂浮电极导管。
普通导管硬度适中,操控性强,需要一定的导管操作技巧。
球囊漂浮导管头端能很自然地随血流通过三尖瓣,床旁安置进入心室容易;导线软,不易损伤心脏,但是导线头端如不能放置在心尖部则容易脱位。
床旁经静脉临时心脏起搏,除心房超速起搏外,起搏电极的靶目标常规是右室心尖部,在此位置,导线既不易脱出三尖瓣到右心房,也不易进入肺动脉(图1)。
尽管右心室心尖部起搏由于电激活序列与生理激活序列不同,容易诱发心室机械不同步,增加二尖瓣和三尖瓣反流,从而影响心室收缩功能[15],但床旁临时心脏起搏器T殳作为急救措施使用,使用时间罕有超过2周,并不会引起心功能的快速退化。
传统的X线引导下导线置入并不适用于急诊,关于急诊导线置入的方式主要有盲插、腔内心电图引导及超声引导。
盲插法置入快速,适用于心室静止等紧急情况;腔内心电图引导是经典的床旁置入方案,改良的腔内心电图引导可以判断导线的头端位置与指向P波源于心房肌电活动,QRS波源于心室肌电活动,接近心房肌,P波振幅增高,接近心室肌,QRS波振幅增高,接触心房出现PR抬高,接触心室出现ST段抬高[1,14,16];超声引导在多个研究中显示安全有效[17118z19z20]o目前多种改良的无X线引导的床旁起搏导管置入方法已在小数据内被证实安全、有效、实用,超声联合腔内心电图引导是目前床旁置入的最佳方案[21,22]o2.4 起搏器的参数设置推荐意见4临时起搏器的默认参数输出5V或IomA,感知2mV)适用于绝大多数情况。
(I1b,C)心脏起搏器是一种脉冲发生器,发放一定形式的电脉冲,利用导线和电极的传导,刺激电极所接触的心肌,引起心肌有节律地收缩,继而兴奋沿心肌向四周传导扩散,从而使心脏兴奋和收缩,恢复正常心跳节律,保证心脏泵出足够的血液供应全身。
搭配使用的临时起搏电极导线,其阻抗会因为血液化学成分变化、药物影响、新陈代谢失衡等发生改变。
目前体外临时起搏器有两种输出类型:①恒定电流输出:即使电极阻抗在一定范围内发生变化,也可实现连贯稳定的心脏夺获并维持起搏阈值,保护患者心肌,改善患者预后,提高抢救成功率;②恒定电压输出:按照设定的电压参数输出,电极阻抗发生变化,可能会产生不稳定夺获情况。
起搏频率根据临床具体情况,右心室起搏取50-80次∕min是比较适当的,对于尖端扭转性室性心动过速(室速)70~90次∕min甚至更高是合理的,超速抑制在患者基础心率上增加10~20次∕min以上[23,24]o起搏输出常规建议是起搏阈值的2倍以上T殳心室起搏电流3~5mA或电压3~6V;感知设置为感知阈值的一半以下,一般为1~3mV[4z23]o床旁经静脉起搏导线头端并未固定,感知与起搏阈值易于变化。
电极离心肌越近,起搏阈值越低,感知阈值越高。
电极在心室内,感知阈值通常高于2mV,设置感知2mV足以滤掉其他干扰,适合绝大多数情况[4]β起搏输出5V或IOmA通常足够大并不会损伤心肌,因此急诊经静脉临时起搏器的默认参数(输出5V或IomA,感知2mV)适用于绝大多数情况。
当出现感知或起搏不良时,首先需考虑的是电极位置不佳或脱位导致的起搏阈值增加与感知阈值降低,而非调整参数。
2.5 急诊床旁临时心脏起搏的适应证:临时心脏起搏的指征尚无统一的意见,大多数基于临床的经验而不是严格的临床研究。
通常永久起搏适应证都是急诊临时心脏起搏的潜在指征[8]x主要包括有症状或有血流动力学异常的心动过缓,如二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、窦房结功能不全或窦性停搏等,也可用于对快速心律失常的超速抑制[2,25]β2.5.1 窦房结功能不全推荐意见5:窦房结功能不全合并持续性血流动力学不稳定患者,药物难以治疗时,可经静脉临时心脏起搏增加心率并改善症状。
(∏a,C)推荐意见6:症状严重或血流动力学异常且药物难以治疗的患者,可以考虑经胸壁临时心脏起搏。
(IIb,C)窦房结功能不全行经静脉临时心脏起搏并不常见,因为其发生急性心血管不良事件风险较低[26,27,28,29]。
考虑对窦房结功能不全进行急诊临时心脏起搏的主要原因是存在症状,包括由心律失常引起的血流动力学不稳定、有症状的停搏、由心动过缓引起的危及生命的室性心律失常或心动过缓伴有严重症状[30]。
常规是经静脉右心室起搏,也可经胸壁或食道起搏以提升心率与血压,改善症状[8]o2.5.2 房室传导阻滞推荐意见7:症状或血流动力学异常的二度或三度房室传导阻滞且药物难以治疗的患者,可行急诊临时心脏起搏以增加心率和改善症状。
(∏a,B)推荐意见8:对于需要较长时间临时心脏起搏的患者,优先选择主动固定电极的临时-永久起搏。
(∏a,B)根据已获得的二度或三度房室传导阻滞证据,应结合患者有发作的症状考虑临时心脏起搏[8]o单纯一度房室传导阻滞并不是临时心脏起搏的指征;二度I 型及2:1房室传导阻滞通常是良性的,只有出现与房室传导阻滞发作相关的明显症状或血流动力学异常,临时心脏起搏才可能获益;二度∏型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及三度房室传导阻滞易恶化,出现晕厥及心力衰竭等症状和体征;三度房室传导阻滞心室率低于45次∕min,或宽QRS波逸搏(提示阻滞部位较低)易出现血流动力学不稳定,此时立即行I缶时心脏起搏是合理的。
患者出现高度房室传导阻滞提示容易进展为停搏,应积极予以起搏[8,11 有永久起搏适应证并且有条件直接永久起搏植入时,应尽可能避免经静脉临时心脏起搏。
有心动过缓相关的严重症状,考虑可能存在可逆原因或没有条件直接永久起搏器植入的患者,可先予以临时心脏起搏。
对于预计需要较长时间临时心脏起搏的患者,有条件情况下推荐应用新型主动固定的临时心脏起搏导线[9,31]o2.5.3 急性心肌梗死推荐意见9:急性心肌梗死患者,出现与窦房结功能异常或房室传导阻滞相关的症状或血流动力学异常,药物难以治疗时,在不影响再灌注治疗的情况下,推荐临时心脏起搏。
(I,B)急性心肌梗死是急诊床旁临时心脏起搏的主要病因[32]。
患者常并发室性逸搏、房室传导阻滞等缓慢型心律失常,使心∖排血量下降,加重心肌缺血、缺氧,同时心率缓慢时易出现室性期前收缩(室早)及室速等室性心律失常,甚至诱发心室纤颤,具有临时心脏起搏的指征[29]o然而,对于急性心肌梗死,早期应聚焦改善预后的再灌注治疗,而不是心率支持手段的临时心脏起搏[8,33]。
2.5.4 心搏骤停推荐意见10:在心肺复苏中,对于心室静止的患者,在不影响心肺复苏的前提下,可以考虑床旁临时心脏起搏。
(Ub,B)对于心搏骤停患者,快速、持续高质量的胸外按压、及时除颤和呼吸支持是首要任务。
不建议因临时心脏起搏妨碍其他心肺复苏方法。
然而,临时心脏起搏可能争取到额外时间为其他治疗提供机会[34,35],在此种情况下发生并发症的概率极低,因此,依然可以考虑在心室静止时予以临时心脏起搏。