骨 盆 骨 折

骨盆骨折

【概述】

骨盆为一完整的闭合骨环，它由两侧髋骨及骶骨组成，前方由耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节。骨盆结构坚固，损伤多因高能量外力所致。压砸、轧碾、撞挤或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要的原因，亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折；枪伤也引起开放性损伤。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。以往对骨盆骨折多采取保守治疗，如牵引、骨盆悬吊或石膏固定等方法，致残率高，约为50—60%。20世纪80年代以来，对垂直不稳定骨盆骨折国内外广泛开展切开复位内固定治疗，取得了满意的疗效。

【病因】

1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因，如交通事故、砸伤及高

处坠落伤等。也可以肌肉强力收缩引起髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。

2、应力暴力作用于骨盆侧方，先使其前环薄弱处耻骨上下肢发生

骨折，应力的继续，使髂骨翼向内，在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。

3、当暴力作用于骨盆后方，使髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨

支骨折或耻骨联合分离，应力继续，髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近发生损伤，骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。

【病理】

骨盆由髂骨、耻骨、坐骨和骶骨组成，前方为耻骨联合，后方为骶髂关节。骨盆内有许多内脏，骨盆边缘有许多肌肉和韧带组成，保持骨盆的稳定。骨盆多为松质骨，骨盆内侧壁血管丰富，骨折后引起大量出血，易导致腹膜后血肿和出血性休克。骨盆骨折可引起膀胱、尿道、阴道和直肠损伤。同时还可损伤腰骶神经丛和坐骨神经。

【临床分型】

1、I型：无损于骨盆环完整性的骨折。包括髂前上棘和下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨结节骨折、骶尾骨一侧耻骨单支骨折。

2、II型：骨盆环一处断裂的骨折。包括一侧耻骨双支骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。

3、III型：骨盆环两处以上的断裂骨折。包括耻骨联合附近两处骨折脱位（耻骨双支骨折和耻骨联合分离），合并髂骨或骶骨骨折或骶髂关节脱位，以及骨盆环多处骨折。

4、IV型：髋臼骨折，包括髋关节中心性脱位。

I、II、III型骨折的骨盆环仍稳定，故为稳定型骨折。IV型骨折骨盆环失去稳定性，为不稳定性骨折。耻骨联合附近的骨折和脱位最多见。

【临床表现】

1、骨折表现

⑴稳定型骨折单纯耻骨支骨折疼痛在腹股沟及阴部，可伴内收肌痛。髂前部撕脱骨折常伴有皮下溢血及伸屈髋关节时疼痛。骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部舯痛。

⑵不稳定型骨折耻骨联合分离时，可触到耻骨联合处的间隙加大及压痛。在骶髂关节及其邻近的纵行损伤，多伴有前环损伤，骨盆失去稳定，症状重，除疼痛外，翻身困难甚至不能，后环损伤侧的下肢在床上移动困难。由于骨盆至股骨上部的肌肉收缩时，必牵动稳定性遭到破坏之骨盆环，使脱位或骨折处疼痛，致该下肢移动困难。在分离型损伤中，由于髂翼外翻，使髋臼处于外旋位，亦即该下肢呈外旋畸形。

2、损伤等并发症的表现

⑴休克骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血量较多，加以盆腔静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，严重的骨盆骨折常有大量出血（1000ml）以上，积聚于腹膜后，患者表现为轻度或重度休克。因此对骨盆骨折病例，首先要检查血压、脉搏、血红蛋白、血细胞比容等，以便对休克者及时救治。

⑵直肠肛管损伤及女性生殖道损伤坐骨骨折可损伤直肠或肛管，女性生殖道在膀胱与直肠之间，损伤起生殖道常伴有该道前或后方的损伤。伤后早期并无症状，如直肠损伤撕破腹膜，可引起腹内感染，如腹膜完整则仅引起盆腔感染。阴部检查及肛门指诊有血是本并发伤的重要体征。进一步检查可发现破裂口及刺破直肠的骨折断断。早期检查出这些并发伤，是及时清创、修补裂孔、预防感染的关键。延误发现及处理，则感染后果严重。因此对骨盆骨折病例，必须检查肛门及会阴。

⑶尿道及膀胱损失是骨盆骨折常见的并发伤。尿道损伤后排尿困

难，尿道口可有血流出。膀胱在充盈状态下破裂，尿液可流入腹腔，呈现腹膜刺激症状。膀胱在空虚状态下破裂，血液可渗出到会阴部。因此检查会阴及尿道有无血液流处。

⑷神经损伤骨盆固执饿由于骨折部位的不同，神经损伤的部位也不同。骶骨管骨折脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折，可损伤坐骨神经根。骶1侧翼骨折可损伤腰5神经。坐骨大切迹部或坐骨骨折，有时可损伤坐骨神经。耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及股外皮神经。了解上述神经所支配的皮肤感觉区与支配的肌肉，进行相应的感觉及运动检查，可作出诊断。。

⑸大血管损伤偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉减弱或消失是重要体征。因此，对骨盆骨折病例应检查股动脉与足背动脉，以及时发现有无大血损伤。

⑹腹部脏器损伤的表现骨盆遭受损伤发生骨折时，亦可伤及腹部脏器，除上述骨盆骨折的并发症之外，可有实质脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征。空腔脏器破裂，主要是腹膜刺激症状及肠鸣音消失或肝浊音界消失。腹膜穿刺检查有助于诊断。

【诊断】

一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即可确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。

1、X线检查是诊断骨盆骨折的主要手段，可显示骨折类型及移位情况。

2、CT扫描具有以下优点①能发现X线平片不能显示的骨折；

②能清楚地立即显示半侧骨盆移位情况；③对髋臼骨折特别适用；④对需行内固定的骨盆骨折，CT能正确显示复位情况，内固定位置是否恰当及骨折愈合进展情况。

3、B超检查以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。

【治疗】

1、非手术治疗

（1）急救：抗休克；处理腹腔及盆腔的合并损伤。

（2）骨折处理

①传统治疗方法：卧硬板床；骨盆兜带悬吊固定及牵引；股骨髁上牵引。

②近年采取新方法：外固定架闭合复位。

2、手术治疗

随着内固定器材的不断改进，骨折治疗技术不断提高，目前骨盆骨折常采用切开复位钢板内固定治疗。此方法原则上可免去二次手术取内固定器材，并有固定可靠、便于护理的优点，有助于早期活动减少并发症。根据骨折部位采取相应的手术方式：骶骨骨折及骶髂关节脱位后路内固定术；垂直剪切骨折后路内固定术；骶髂关节前路稳定术；耻骨联合分离钢板螺钉内固定术等。

【术前护理】