遗传咨询

遗传咨询、产前筛查、产后诊断

笫一节遗传咨询

·咨询对象为遗传性疾病高风险人群。·应包括明确诊断，确定遗传方式和评估遗传风险，并提出医学建议等步骤。·需遵循收集证据、非指令性、尊重患者、知情同意及守密和信任等原则。遗传咨询( genetic counselling)是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出医学建议。遗传咨询是预防遗传性疾病十分重要的环节。一、遗传咨询的意义遗传疾病已成为人类常见病、多发病。病情严重者可导致终生残废，给患者带来痛苦，给家庭、国家造成严重的精神和经济负担。遗传咨询是在临床遗传学、细胞遗传学、分子遗传学的基础上，及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其后代患病风险进行预测，商讨应对策略，从而减少遗传病儿的出生，降低遗传性疾病的发生率，提高人群遗传素质和人口质量。遗传咨询是一个交流过程，在某种情况下则是一种心理治疗过程，让咨询者理解相关疾病的性质及其发生，了解对疾病防治的各种可能性，最后作出自己的决定。

二、遗传咨询的对象咨询的对象为遗传病高风险人群：①夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，曾生育过遗传病患儿或先天畸形的夫妇；②不明原因智力低下或先天畸形儿的父母；③不明原因的反复流产或有死胎、死产等病史的夫妇；④孕期接触不良环境因素及患有某些慢'性病的夫妇；⑤常规检查或常见遗传病筛查发现异常者；⑥其他需要咨询者，如婚后多年不育的夫妇，35 岁以上的高龄孕妇。三、人类疾病的遗传方式人类遗传性疾病可分为 5 类：①染色体疾病；②单基因遗传病；③多基因遗传病；④体细胞遗传病；⑤线粒体遗传病：体细胞遗传病和线粒体遗传病多发生在成人，目前尚无产前诊断的方法，本节讨论染色体疾病、单基因遗传病及多基因遗传病。1．染色体疾病染色体病是导致新生儿出生缺陷最多的一类遗传学疾病。染色体异常包括染色体数目异常和结构异常两类。染色体数目异常包括整倍体（如多出一倍体、二倍体或

三倍体等）和非整倍体（如21-三体、18-三体、13 -三体等，47，XXX 综合征、45，X 综合征等）异常；结构异常包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。绝大多数染色体病在妊娠早期发生死胎流产而被淘汰，自然淘汰率为94%，仅6%的染色体异常胎儿可维持富内生存到胎儿成熟。在新生儿中约有0. 5%患有染色体病。目前对先天性染色体疾病尚无有效的治疗方法，因此，应争取早期诊断，及时终止妊娠，达到优生优育的目的。2．单基因遗传病许多遗传病的染色体外观正常，但染色体上的基因发生突变，由单个基因突变引起的疾病称为单基因病。其遗传方式遵循盂德尔法别，遗传方式可分为常染色体显性遗传( autosomal dominant inheritance. AD) 、常染色体隐性遗传(autosomal recessive inheritance，AR)、性连锁显性遗传(sex-linked dominant inheritance，XD)或性连锁隐性遗传(sex-linked recessive inheritance，XR)等。这类单基因病较少见，发生率高时也仅为1/500，但由于疾病可遗传，危害很大。根据缺陷蛋白对机体所产生的影响不同，通常分为分子病和先天性代谢缺陷两类。3．多基因遗传病人类的一些遗传性状或某些遗传病的遗传基础不是一对基因，而是几

对基因，这种遗传方式称为多基因遗传( polygenic inlheritance)，因每对基因对遗传病的形成作用微小，故称为微效基因(minor gene)，若干对基因作用积累之后，形成一个明显的表型效应，称为累加效应( additive effect)。在微效基因中可能存在一些起主要作用的基因，称为主基因(majorgene)，这使得多基因遗传更加复杂，主基因对了解多基因疾病的发生、诊断、治疗和预防均有十分重要的意义。多基因疾病有一定家族史，但没有单基因遗传中所见到的系谱特征，如先天性畸形（无脑儿、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病、髋关节脱臼等），以及某些人类常见病（高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、哮喘、自身免疫性疾病、老年痴呆、癫痫、精神分裂症、类风湿关节炎、智能发育障碍等）。多基因疾病往往是许多基因和环境因素相互作用的结果。其遗传特点有：①畸形显示从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷；②常有性别转移，如足内翻多见于男性，腭裂多见于女性；③累加效应。四、遗传咨的步骤1．明确诊断首先通过家系调查、家谱分析、临床表现和实验室检查等手段，明确是否存在遗传性疾病。收集详细的病史资料，了解夫妇双方三代直系血亲相关疾病状况。若咨询者为近亲结婚，对其遗传性疾病的影响应作正确的估计。同时，根据其临床表现进行系统的体格检查和实验室检查以明确诊断。2．确定遗传方式评估遗传风险预测遗传性疾病患者子代再发风险率，可根据遗传性疾病类型和遗传方式作出评估。至于宫内胚胎或胎儿接触致畸因素，则应根据致畸原的毒性、接触方式、剂量、持续时间以及胎龄等岗素，综合分析其对胚胎、胎儿的影响作出判断。3．近亲结婚对遣传性疾病的影响近亲结婚指夫妇有共同祖先，有血缘关系，故有共同的特定基因，包括致病基因。近亲结婚增加夫妻双方将相同的有害隐性基因传给下一代的几率。当一方为某种致病基因的携带者，另一方很可能也是携带者，婚后所生的子女中常染色体隐性遗传病发生率将会明显升高。4．提出医学建议产前诊断并不是预防遗传病唯一的选择，有些夫妇宁愿领养一个孩子或者选择用捐精者的精子进行人工授精。因此，在进行遗传咨询时，必须确信咨询者充分理解提出的各种选择。在面临较高风险时，通常有如下选择：(1)不能结婚：①直系血亲和三代以内旁系血亲；②男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患相同的遗传性疾病；③严重智力低下者，常有各种畸形，生活不能自理。男女双方均患病无法承担家庭义务及养育子女，其子女智力低下概率大，故不能结婚。(2)暂缓结婚：如可以矫正的生殖器畸形，在矫正之前暂缓结婚，畸形矫治后再结婚。

(3)可以结婚，但禁止生育：①男女一方患严重的常染色体显性遗传性疾病，如强直性肌营养不良、先天性成骨发育不全等，目前尚无有效治疗方法。子女发病率高，且产前不能作出诊断。②男女双方均患严重的相同的常染色体隐性遗传病，如男女均患白化病，若致痫基因相同，子女发病率几乎l00%。③男女一方患者中的多基因遗传病，如精神分裂症、躁狂忧郁性精神病、原发性癫痫等，又属于该病的高发家系，后代再现风险率高。若病情稳定，可以结婚，但不能生育。(4)限制生育：对于产前能够作出准确诊断或植入前诊断的遗传病可在获确诊报告后对健康胎儿作选择性生育。对产前不能作出诊断的x 连锁隐性遗传，可在作出性别诊断后，选择性生育。(5)领养孩子：对一些高风险的夫妇，领养不失为一种较好的选择。(6)人工授精：夫妇双方都是常染色体隐性遗传病的携带者；或者男方为常染色体显性遗传病患者；或男方为能导致高风险、可存活出生畸胎的染色体平衡易位携带者等，采用健康捐精者的精液人