一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

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医院功能任务评审标准

医院功能任务评审标准医院功能任务评审标准一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一) 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模。

二) 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊疗服务。

三) 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

四) 医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制一)坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

二)按照省级卫生行政部门规定实施住院医师规范化培训工作。

三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

四)提高工作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物得到优先合理使用。

六)严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。

二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

四根据《统计法》与卫生行政部门规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作数据真实可靠。

四、应急管理一)遵守国家法律、法规严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

二)建立医院应急工作领导小组落实责任建立并不断完善医院应急管理机制。

三)医院有明确的应对主要突发事件策略建立医院应急指挥系统制定和完善各类应急预案提高快速反应能力。

《二级综合医院评审标准实施细则》33核心条款(修改)

第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
四、应急管理
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进
三、医疗技术管理
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
八、后勤保障管理。

三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

卫生部二级综合医院评审标准(2024年版)任务分解.pptx

（四）爱护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）
七、投诉管理
（一）实行《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、后勤管理工作组）
四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（一）依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）
（六）严格限制公立医院开展特需服务。（责任部门：院办）
三、担当政府指令性任务
（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责（责任部n：发展部）。
（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法规担当传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：预保科；执行部门：各临床医技科室）。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、后勤管理工作组）
（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

一医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

一医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院作为一家医疗机构，其功能和任务的设置应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

在这篇文章中，将从以下几个方面来详细阐述一医院的功能和任务。

首先，一医院应该具备基本的医疗功能和任务。

作为一家综合性医院，一医院应当提供多学科综合医疗服务，包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等。

此外，一医院还应当具备急诊救治能力，能够及时应对各类突发疾病和伤害。

随着社会进步和医疗技术的不断发展，现代医院还应该逐步引进先进的设备和技术，提供更加精准和高效的医疗服务。

其次，一医院应当配备专业医务人员，为患者提供高质量的医疗服务。

医院的成功离不开医生、护士、技术人员等医务人员的共同努力。

一医院应当招聘专业技术过硬的医务人员，并提供持续的教育培训，以不断提升其专业水平和服务质量。

此外，一医院还应当注重人文关怀，关心患者的身心健康，提供温暖和关爱。

再次，一医院还应当与区域卫生规划和医疗机构设置规划保持一致。

区域卫生规划是国家和地方政府对医疗资源配置的整体规划，旨在提供符合居民需求的医疗资源。

医疗机构设置规划则是对医疗机构种类、规模和布局的规划。

一医院应当贯彻执行这些规划，与其他医疗机构合理分工协作，形成完善的医疗服务网络。

此外，一医院还应当积极参与区域性疾病控制和预防工作，确保区域内的公共卫生安全。

最后，一医院还应当积极推进创新和研究。

医院应当鼓励医务人员参与科研和学术研究，并提供相应的支持和奖励机制。

通过创新和研究，医院能够不断提升自身的医疗技术水平，并推动医疗领域的进步和发展。

综上所述，一医院在功能和任务的设置上，应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

它应当具备基本的医疗功能和任务，配备专业医务人员，与相关规划保持一致，推进创新和研究。

只有如此，一医院才能够为社会提供优质的医疗服务，推动区域卫生事业的发展。

三甲评审详细介绍解读

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

二级医院评审标准总结性内容,第一章

医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模2.主要承担常见病，多发病，部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防保健，康复功能，可以提供24小时急危重症诊疗服务3.临床科室诊疗科目设置，人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准4.医技科室服务能满足临床科室的需要，项目设置，人员梯队与技术能力能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准二、科学规范的内部管理机制1.坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在第一位2.按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作3.将推进规范诊疗，临床路径管理，和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目4.提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，缩短患者就医等候时间5.按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，及医疗机构药品使用管理的有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物能得到优先使用6.严格控制公立医院开展的特需服务三、承担政府指令性任务1.根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现，救治，报告，预防等任务3.开展将抗教育，健康咨询等多种形式的公益性社会活动4.根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况，医疗技术，诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据的报送，数据真实可靠四、应急管理1.遵守国家法律，法规，严格执行各级政府制定的应急预案，服从指挥调度，承担本县域内突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件的防控工作2.建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制3.医院有明确的应对主要突发事件的策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力4.开展应急培训和演练，提高各级，各类人员的应急素质，和医院的整体应急能力5.合理进行应急物资和设备的储备五、临床医学教育及科研1.承担政府分配的培养基层医疗人才的指令性人物，制定相关的制度，培训方案，并有具体措施予以保障2.承担医学院校的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师的培养3.有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作，4.有制度支持鼓励医务人员参与，开展本地区常见病，多发病的相关调查研究，提供适当的经费，条件和设施，取得成果六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1.承担公立医院医疗卫生中心的功能和任务2.在主管部门的组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院，村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络，3.学科专业设置月诊疗技术能力在同级别医院中具有明显优势4.根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将达标工作任务，作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责。

三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义

二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。

三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表13章

1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账 2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。 3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
1.医技科室设置名录。 2.医技科室科主任聘任文件。 3.医技科主任技术资格证。 4.医技科室科主任薪酬支付证明；
医务科
（人事科、财务科、设备科协助提供资料）
【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专 1.卫生部批复文件或证明。科。
科教科
二、医院内部管理机制科学规范（监管部门：院办）
评审标准
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
评审要点
【Ｃ】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
低于之比0.4：1。
1.医疗机构执业许可证正、副本。 2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。 3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。 4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。 5.医院发展规划（功能任务规模、定位） 6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。 2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。（医务科提供资料） 3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。
调查访谈：随机访谈至少 3 名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。 2.工程技术人员岗位名录及人员名册。 3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；

二级综合医院评审实施细则(管理组)

合肥市二级综合医院评审标准实施细则
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
六、保障患者合法权益
八、就诊环境管理
第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进
第六章医院管理一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理。

卫生部《三级综合医院评审标准》

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院是医疗机构的一种，作为提供人体医疗保健服务的组织，其设置、功能和任务的定位和要求应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，为满足人民群众的医疗需求，提供高质量的医疗服务。

以下将分别从医院设置、功能和任务三个方面进行阐述。

首先，医院的设置应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

区域卫生规划是指根据区域的人口、经济、地理等因素，对医疗机构的设置进行规划。

医院的设置要根据区域的医疗需求来确定，保证医疗资源的合理分布。

不同区域的医院数量和等级应设置合理，以满足人民群众的就医需求。

此外，医院的设置还需要考虑到交通条件、基础设施和人力资源等因素，确保医疗机构能够有效运行。

其次，医院的功能应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

医院作为提供医疗服务的机构，其功能应该与所在区域的医疗需求相匹配。

不同级别的医院应有不同的专科、医疗技术和设备配置，以适应不同的病种和诊治需求。

同时，医院还应具备紧急救援、急诊救治、健康监测和预防保健等各种功能，全面满足人民群众对医疗服务的需求。

最后，医院的任务也应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

医院的任务是为人民群众提供医疗服务，保障人民的健康权益，提高人民的健康水平。

医院应承担预防、诊断、治疗、康复和医疗教育等任务，提供全面、连续、协调和高质量的医疗服务。

此外，医院还应积极参与社会公益事业，开展科研与教育培训工作，提高医疗技术水平和人才培养质量，为社会进步和医学发展做出贡献。

综上所述，医院作为医疗机构的一种，其设置、功能和任务应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

只有在合理设置、科学规划、充分发挥功能和履行使命的基础上，医院才能更好地为人民群众提供医疗服务，推动医疗卫生事业的发展。

二级综合医院目标考核内容(公立医院)

一、医院功能任务
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；建立健全科学规范的内部管理机制；承担政府指令性任务；应急管理；临床医学教育及科研；具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源;医联体及远程医疗。

二、医院服务
预约诊疗服务（可选，县医院为必选）；门诊流程管理；急诊绿色通道管理；住院、转诊、转科服务流程管理；基本医疗保障服务管理；保障患者合法权益；投诉管理；就诊环境管理。

三、患者安全
确立手术安全核查制度；执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；加强特殊药物的管理，提高用药安全；妥善处理医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

四、医疗质量安全管理
医疗质量管理组织；医疗质量管理与持续改进；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管理与持续改进；住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、重症医学管理、感染性疾病管理、中医管理、康复治疗管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、血液净化管理（县医院）、病历管理与持续改进。

五、护理管理
确立护理管理组织体系；临床护理质量管理与改进；护理安全管
理；特殊护理单元质量管理与监测。

六、医院管理
依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务确定医院的发展目标和中长期发展规划；财务与价格管理；医德医风管理；后勤保障管理；医学装备管理；院务公开管理；医院社会评价。

七、医院运行、医疗质量与安全监测指标
医院运行基本监测指；住院患者病种监测指；单病种质量指标；重症医学（ICU）质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

【精选】二甲创建医技科任务分解

有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2011.10.5cha-zhw整理稿附件一：FTH.1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队符合省级卫生行政部门规定的三级儿童医院标准(一)卫生部发布二级专业目录摘录儿科01 新生儿专业02 小儿传染病专业03 小儿消化专业04 小儿呼吸专业05 小儿心脏病专业06 小儿肾病专业07 小儿血液病专业.08 小儿神经病学专业09 小儿内分泌专业10 小儿遗传病专业11 小儿免疫专业12 其他小儿外科01 小儿普通外科专业02 小儿骨科专业03 小儿泌尿外科专业04 小儿胸心外科专业05 小儿神经外科专业06 其他儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.06 其他(二)考核标准C级标准：专科床位≥10张。

B级标准：专科床位≥20张。

A级标准：专科床位≥30张。

(三)二、三级科室/专业设置急诊科重症医学：新生儿、综合小儿内科二级专科为：至少具有下列亚专科中6个以上感染性疾病科，心脏病科，呼吸科，消化科，肾科，神经内科，血液病科，风湿病科，内分泌科，新生儿科。

小儿外科二级专科为：至少具有下列亚专科中4个以上普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神经外科，烧伤整形科，新生儿外科设有：小儿眼科，小儿耳鼻咽喉科，小儿口腔科，小儿皮肤科(四)能够独立开展下列三级医院常规临床技术项目至少具备以下20个项目中的12项以上溶血换血、机械通气、儿童纤维气管镜、肺功能检测、儿童肝穿刺活、儿童消化内镜、心脏多普勒成像技术、直立倾斜试验、心导管介入诊断治疗技术、动态-视频脑电监测技术、神经康复治疗、肾活检穿刺、血液净化（至少血液透析或腹膜透析）、连续性肾脏替代治疗、亚低温脑保护、睡眠呼吸障碍诊治技术、垂体内分泌功能刺激试验、遗传代谢病色谱质谱筛查诊断技术、药物浓度监测、异基因骨髓移植技术、白血病MICM分型技术、外周血淋巴细胞染色体核型疾病诊断(五)能够独立诊治儿科《临床诊疗指南》中规定的以下主要病种至少具备以下40个项目中的30种以上。

评审标准-二级医院评审细则及职能分工

医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。

二级综合医院评审标准第一章

（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科
等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业
组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
效落实。
2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部
门和社会共同的广泛认可。
社会调查满意度高。
1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查
结果报告。
2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业
满意度排名或规范的第三方社会满意度调查
排名中的位次。
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务
。（★）
有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵
能力。
急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
预防、保健、康复独立设臵。
根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的${重症医
举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康
咨询、募捐等)。
有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费 1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度
用的措施。
安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、
核心价值观等）。
2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”
服务理念的制度安排与落实。

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[跟踪核实]
抽查医技人员档案。
1．1．2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
[现场核查]
1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；
2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥40%。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
[查阅资料]
1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1.
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1.手术室护士与手术台之比≥3:1.
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主医师以上职称的医师
[查阅资料]
1、卫生行政部门核定等级文件；
2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；
3、床位编制批准文件。
[现场核查]
1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；
2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；
3、核查从事医疗执业活动的时间。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30~1.40:300-500床位的按1:1.40~1.50：500床位以上的按1:1.60~1.70.
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床位至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
[查阅资料]
1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；
2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；
2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。
[现场核查]
1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；
2、抽查1%在岗护士的学历原件；
3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；
4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%
2.护士中具有大专及以上学历者>30%
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件 1）
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
2．临床科主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士具有大专及以上学历者>20%
4．平均住院日≤10天。
5．保持适宜的床位使用率≤93%。
6．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
[查阅资料]
1、临床科室主任名单；
2、在岗护士学历一览表；
3、医院工作报表；
4、卫生行政部门的批准文件。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
[查阅资料]
1、重症医学管理架构图；
2、重症医学床位分布一览表；
3、抽查重症医学科室医护人员排班表；
4、医院出院患者分类统计报表。
[现场核查]
1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；
3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。
[现场核查]
1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；
2、核查急诊科区域的分区布局；
3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；
4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
考评办法
1．1．1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【Ｃ】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；
3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。
[现场核查]
1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；