脑出血小讲课

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缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理
呼吸与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持
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缺血性脑卒中的治疗概况
• 特异性治疗
改善脑血循环：溶栓治疗（静脉、动脉）、血管内介 入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改 善脑血循环的药物
神经保护 其他疗法：高压氧、亚低温… 中医中药
缺血性脑卒中的中西医治疗
演讲者:马传钰
脑卒中的定义及分类
• 又称中风或脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为 共同特征的急性脑血管疾病。
脑卒中
85%
缺血性
15%
出血性
大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病
主动脉弓
颅内外大 动脉
其他病因
多病因
病因不明确 无确定病因
脑出血
检查欠缺
蛛网膜下腔出血
中医中药治疗
（5）痰瘀阻络
症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木， 头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红 绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。
治法:活血化瘀，化痰通络
方药：化死血汤合二陈汤加减。 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：舒血宁注射液、疏血通针、 血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
（4）丹参注射液或复方丹参注射液：20～40ml加人5％或10％的葡萄糖注射液 250ml中静滴，每日1～2次。适用于各种证型。
（5）脉络宁注射液：l0～20ml加人5％或10％葡萄糖注射液250～500ml中静滴 ，每日2次。适用于肝阳暴亢、痰热腑实、风痰瘀血痹阻脉络之证。
（6）通脉舒络液：250ml静滴，每日1～2次。适用于气虚血瘀证、痰湿蒙塞心 神证。
（10）参麦注射液：20ml加人50％葡萄糖注射液40ml中静脉注射， 或40～60ml加人10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日2次。 适用于中风之脱证，或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。
（11）参附注射液：5～20ml加人50％葡萄糖注射液40rnl中静注， 或20～100ml加人5％或10％葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1～ 2次。适于用脱证或由闭而脱，阳气暴脱之危急证。
载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型
中国CISS分型
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缺血性脑卒中的发病假说
西医学
• 兴奋性氨基酸毒性 • 自由基毒性 • Ca2+超载 • 凋亡调控基因的激活 • 炎性反应 • 缺血半暗带 • 缺血再灌注损伤 • 神经功能联系不能 • 迟发性脑损伤 • 缺血性神经元凋亡
阳易于上亢； （2）复加饮食起居不当，情志刺激或感
受外邪。
缺血性脑卒中的诊断
• 中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指 南》，就中风病提出分层诊断理念：
• 分期辨证：急性期、恢复期、后遗症期
• 病位辨证：中经络、中脏腑
• 分类辨证：阳类证、阴类证
• 分型辨证：风痰瘀血痹阻脉络证 肝阳暴亢风火上扰证
----中国脑梗死中西医结合诊治指南（２０１７）
中西医结合治疗
1.超早期 溶栓、机械取栓是最根本的治疗方法。 2.急性期的早期阶段要阻断血管阻塞的不断加重，从而阻止脑梗死灶的进一 步扩大。要针对不同的发病机制进行不同的治疗，如抗栓（抗血小板治疗、 抗 凝 治 疗）治 疗、他汀类药物的应用、改 善 脑 侧 支 循环、脑保护以及 影响脑部供血的全身基础治疗（如 调 整 血 压、稳 定 血 糖、营养支持）等。 此期病情处于不稳定阶段，应该早期结合中药治疗。对于中经络患者可以根 据不同的病情应用活血化瘀中药注射剂静脉点滴，有利于阻止病情的发展。 另外，从中医辨证论治的研究发现，活血化瘀药以及不同的辨证论治方药具 有抗血小板、抗凝、改善 脑 循 环、脑保护的多重作用，中 西 药 联 合 应 用能够协同增效。 3.如抗栓治疗应用阿司匹林或氯吡格雷常有药物抵抗或不能耐受的情况，中 药治疗可以补充其不足；西医改善脑循环的药物有限，而中药大部分活血化 瘀药 物均具有改善脑循环的作用；脑梗死的恢复期是中医治疗的优势，不 论是中药还是针灸治疗均能从整体上调整机体 的机能，促 进 神 经 功 能 的 恢复。
中医中药治疗
（3）痰热腑实
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木， 腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红或暗红， 苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：星蒌承气汤加减。
中医中药治疗
（3）痰热腑实
中成药：①醒脑颗粒，属于藏药，是一种具有通络、醒脑 功能的藏药颗粒。（由珍珠、天竺黄、西红花、丁香、肉豆 蔻、豆蔻等成分制成。）每次15g冲服，每日三次。
临床常用的具有活血化瘀作用的中药注射液包括：丹参类、红花类、三 七类、银杏叶类、水蛭类（疏血通注射液是由水蛭、地龙两味动物类中 药提取的中药制剂。具有活血化瘀，通经活络的功效。现代药理证实疏 血通注射液的有效成分主要为水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝、促进纤溶 系统、抗血小板聚集、改善侧支循环、抗炎、脑保护等作用。）
中成药：①镇脑宁胶囊，每次5粒，每日三次，口服。华佗 再造丸，中成药名。为理血剂，具有活血化瘀，化痰通络， 行气止痛之功效。用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症，症 见半身不遂、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清。
②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血 塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血宁 注射液等。
注：天然麝香、冰片、栀子、郁金【功能】：开窍醒脑，凉 血行气、活血化瘀、清热解毒。
中医中药治疗
(2)风痰瘀阻（风痰阻路）
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木， 头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：熄风化痰、活血通络
方药：熄风化痰通络汤或涤痰汤。
中医中药治疗
(2)风痰瘀阻（风痰阻路）
中医学
唐宋以前，以“外风论”为主 宋至明清以“内风论”为主
•因痰（风痰,湿痰）致中 •因火（肝火,心火）致中 •因风（肝风,外风）致中 •因瘀（血瘀）致中 •因气（气逆）致中 •因虚（气虚、阴阳虚）致中
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缺血性脑卒中的治疗概况
• 一般处理 • 特异性治疗 • 急性期并发症的处理 • 早期康复 • 早期开始二级预防
中医中药治疗
（4）气虚血瘀：
中成药：①偏瘫康复丸，由三七、银杏叶、何首乌、全虫、 山芋肉、虎杖、葛根、黄连、川芎、白花蛇、杜仲、黄芩、 蜈蚣、土元、丹参、桂芝、桑吉省、牛膝、高丽参、当归、 鹿茸、西红花、威灵仙、丹南星二十四味中草药制成。每次 6g，每日三次。
②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血 塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、疏血通 注射液等。
痰热腑实证
风痰上扰证
阴虚风动证
风火上扰证
痰蒙心窍证
痰热内闭证
气虚血瘀证
元气败脱心神散乱证
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证治分类
卒中期 1．风痰瘀血，痹阻脉络 半夏白术天麻汤加减 2．肝阳暴亢，风火上扰 天麻钩藤饮加减 3．痰热腑实，风痰上扰 星蒌承气汤加减 4．气虚血瘀 补阳还五汤加减 5．阴虚风动 镇肝熄风汤加减 6．络脉空虚，风邪入中 大秦艽汤加减 7．痰热内闭清窍 羚羊角汤加减，配合鼻饲安宫牛黄丸 8．痰湿蒙塞心神 涤痰汤加减，配合鼻饲苏合香丸 9．元气败脱，神明散乱 鼻饲参附汤或独参汤
中成药
静脉制剂
（1）清开灵注射液：40～60ml加人5％或l0％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注 ，每日1～2次。适用于肝阳暴亢，痰热腑实证。
（2）醒脑静注射液：10～20ml加人5％葡萄糖注射液250～500ml中静滴，每 日1～2次。适用于肝阳暴亢，痰热腑实证；或中脏腑实证。
（3）血塞通注射剂：200～400mg加人25％或50％葡萄糖注射液40～60ml中 静脉注射，或加人5％或10％葡萄糖注射液250～500ml中静滴，每日1次。适 用于各种证型。
（7）盐酸川芎嗪注射液：80～120mg加人5％或10％葡萄糖注射液250～ 500ml中静滴，每日1次。适用于瘀血阻络证。
中成药
（8）血栓通注射液：4～6ml加人5％或10％葡萄糖注射液250～ 500ml中静滴，每日1～2次。适用于各种证型。
（9）心脉灵注射液：20～40ml加人5％或10％葡萄糖注射液250～ 500ml中静滴，每日l～2次。适用于元气败脱、心神散乱之危证。
②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％ 葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。
中医中药治疗
（4）气虚血瘀：
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木， 面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿 胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。
中西医结合思路
辨病分期分型与辨证相结合诊断是中西医结合临床诊断的主要思路。 急性期病情轻、中型者，多 见 于 中 经 络，辨 证 可 为 风 痰 阻 络 证、风 火上扰证等； 病情重者多见 于 中 脏 腑，辨证可为痰湿蒙神证、痰 热 内 闭 证、甚至出 现元气败脱证等。 恢复期多见于气虚血瘀证、阴 虚 风 动 证 等；恢复后期及后遗症期多见于 肝肾亏虚证等。 推荐意见：首先对疑似脑梗死患者应进行头颅ＣＴ平扫或 ＭＲＩ检查 （Ⅰ级推荐）；根据脑梗死的诊断标准确定诊断并进行分期分型；同 时 按 照中医诊断标准进行病类诊断确定为中经络、中脏腑，然后进行辨证；最 后将脑梗死分期分型与中医辨证相结合，形成脑梗死分期分型与辨证相 结合的中西医结合诊断（Ⅱ级推荐）。
中医中药治疗
1、中经络（无意识障碍）
（1）肝阳暴亢 症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木， 眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质 红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。