广中医-方剂学-2泻下剂

汤
君： 厚朴24g --- 行气消胀消满 ——满
臣： 枳实12g --- 破气开痞散结 ——痞
二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结
【方解】
泻下
行气
大黄
厚朴
大
芒硝
枳实
承
气
泻下以助行气，行气以助泻下，行气则胃气下降，
汤 腑气通，痞满消；泻下则燥屎去，大便通而积滞除。
二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下热结之
抽薪、急下存阴、通因通用。 3. 大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作
用及配伍有何不同？ 4. 大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、
证候有何不同？ 5. 何谓脾约证？其治证、病机有何特点？ 6. 十枣汤中配伍大枣有何意义？
泻下剂复习提要
1.分析下列方剂的组成原则：
大承气汤（黄 + 硝）
【主证】阳明腑实证
痞 ——胸脘痞塞不通
大 承
满 ——腹满胀大 燥 ——肠有燥屎，干结不下
气
实 ——腹痛拒按等实证表现
汤 【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤
【治法】峻下热结
【方解】
君： 大黄12g---泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞 ——实
大 臣： 芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结 ——燥
功。
【功用】 峻下热结，行气除满
【主证】
1. 阳明腑实证 “釜底抽薪，急下存阴”
2. 热结旁流 “通因通用”
大
3. 热厥、痉病、发狂 “异病同治”
承 气
【用法】
汤
❖ 先煮厚朴、枳实
其通硝而锐以 痞地先和而药 满道化缓先之
❖ 后下大黄 ❖ 芒硝溶服
。，燥，行为 而屎仲，性 后，景熟，
❖ 分温再服 ❖ 得下，余勿服
【功用】 温肾益精，润肠通便
【运用】
济 川 煎
❖ 现代多用于习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。 ❖ 可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋阴润肠行气之 品
【主证】 1.悬饮证 “饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”
饮留胸胁
咳唾胸胁引痛，心下痞硬
上迫于肺 咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧
阻滞气机
十
犯胃
干呕
使：甘草二两
调和药性，顾护中气
人参二两 甘草二两
【运用】
温脾汤
❖ 辨证要点：以久利赤白或便秘，手足不温，苔白，脉 沉迟 ❖ 临证加减：腹痛较甚，可加肉桂、厚朴、木香行气止 痛；呕者，加吴茱萸、砂仁温胃止呕；积滞轻者，可减 少大黄用量。 ❖ 现代多用于肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于 中阳虚寒，冷积内结者。
主 寒积便秘，寒性收引，脐 脾阳不足冷积便秘或久利
治 下绞痛（寒积重）
赤白（久利伤阳，阳虚重）
【方解】
卷13 心腹痛门
卷15 冷痢门
君：干姜三两－ 温中散寒
温里助阳－ 附子三两 君
臣：附子二两 －助干姜散寒助阳 助附子散寒助阳－干姜二两 臣
大黄五两
攻下积滞
大黄四两
大黄与姜、附相配，在大队辛热之品作用下，可避 大黄寒凉之性，而独取其攻下积滞之功，共奏温下寒积之 功。
【主证】 胃肠燥热，津液不足之便秘证－－脾约证
胃有燥热
脾津不足
麻
（胃强）
（脾弱）
子
仁
“其脾为约”，津液输布失 调
丸
大便干结
小便频数
是下脾饮
脾输气入 主膀散于 为胱精胃 胃，，， 行水上游 其精归溢 津四于精 液布肺气 也，，， 。五通上
经调输
并水于
行道脾
。，，
【病机】 胃肠燥热，脾约不能布津，肠失濡润
⑶急下：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即 使不全具备，亦应急下。
⑷轻下：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。
⑸慎下：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确 诊后再用。
【类方比较】 比较三承气汤
相同点： 三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结 之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚， 脉实有力等证候为特征。
* 病例分析：（根据古代名医医案整理） ·患者陈XX，男性，16岁。主诉：腹痛，利下臭秽粪水一 周，患者因幼年丧父，唯母是依，靠穿街走巷，贩卖爆 米花度日，时值新年，尤为辛劳，时常饥餐冷饮，饮食 失时，更受风寒，遂以致病。又因工作劳碌，延迟就 医。十余日后，病情加剧，始以求诊。就诊时见脘腹痞 满，疼痛拒按，时时下利，色，纯青，气甚臭，口苦，舌 红，苔黄浊，脉滑而实。 · 分析：辨证：（病证、病机）
下之不通，“津液不足，无水舟停”
【方解】
君：玄参30g－－养阴清热，润肠通便
臣：生地黄25g
麦冬25g
－－养阴生津
——增液汤
“但非重用不为功”
佐：大黄9g
－－软坚润燥 ——调胃承气汤（去甘草）
芒硝4.5g
泻热通便
复习思考题
1. 试述泻下剂的治证特点及使用注意。 2. 名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底
人参、当归－－益气养血，且防泻下伤正
（无）
生地、玄参、麦冬、海参－－大补 阴津，增水行舟，以助通便
生姜、大枣、甘草－－调补脾胃 桔梗－－宣利肺气，通肠腑
姜汁－－①宣通胃气，代枳朴之 用； ②配人参、甘草，调补脾 胃；③宣气分，配伍当归，调和 气血
增液承气汤
【主证】 阴亏热结证
阳明温病，津液受灼 素体阴亏，阳明热结 【治法】 增水行舟
3. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎
勿过剂。
4. 服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。
【主证】阳明腑实证
伤寒邪气
大 入里 化热
承
气
阳明胃腑
汤
邪热与燥屎内结成实
大便秘结
壅滞气机，腑气不通
日哺潮热 神昏谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂 脉沉实
频转矢气 脘腹痞满 胀痛拒按
上扰清阳 头痛目眩
枣
苔滑，脉沉弦
汤
2.水肿腹胀之实证
一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利
【治法】 攻逐水饮
【方解】
甘遂
——善行经隧络脉之水
十
大戟
攻逐水饮——善泻脏腑之水
枣 芫花
——善消胸胁伏饮痰癖
汤
佐使：大枣肥者十枚－－① 解三药之毒
② 补脾之虚，及补脾以制水
③ 防止攻下伤脾
④ 延缓药力
【用法】
【治法】 润肠泻热，行气通便
麻 【方解】
子 仁 丸
火麻仁－－ 滋脾润燥，滑肠通便
杏仁－－ ①润肠通便②利肺气以助大肠传导
安润 脾脾
白芍－－ 养血敛阴，和里缓急
阴燥
大黄
脾弱
厚朴 枳实
小承气汤 －－轻下热结
胃强
蜂蜜－－ ①润肠通便 ②缓和药力，使下不伤正
【用法】
蜜和为丸；渐加，以知为度
【配伍要点】
麻
润肠之麻、杏、芍、蜜与轻下热结小承气配伍，
用法： 三物同煮 功用：轻下热结
主治：① 阳明腑实轻证 ② 试探用法 ③ 痢疾初起
【附方】
2.调胃承气汤
大黄四两（12g）－－君 芒硝半升（10g）－－臣 炙甘草二两（6g） －－佐使
用法： 大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之 功用：缓下热结 主治：① 阳明胃肠燥热
② 热结旁流
【附方】
3.厚朴三物汤
胸 甘遂1g——攻逐水饮
汤 三药相伍，使内结水热从二便分利而去
【功用】 泻热逐水
病机 结聚部位 典型症状
疼痛特点 主治方剂
阳明腑实证 邪热与燥屎互结于肠胃，腑
气通降失和 肠胃
痞满燥实，明显日哺潮热
腹满硬痛或绕脐痛
三承气
结胸证
水热互结于胸胁
心下 心下硬满而痛，日
哺小有潮热 心下至少腹硬痛，
痛不可近 大陷胸汤
【主证】 水热互结之结胸证
邪热 结于胸胁
大 陷
＋ 水饮 腑气不通
胸 邪累阳明 津液不得上承
汤日
舌
哺
燥
小
口
有
渴
潮
热
心下满痛，甚则从心下至少腹硬 满剧痛而手不可近
大便秘结
“结胸三证”：脉沉而紧
心下痛 按之石硬
【治法】 治当开结通腑，泻热逐水
【方解】
大黄——泻热通便
大 陷
芒硝——软坚润燥，助大黄通腹泻热
丸
兼肠燥便秘者。
五仁丸
杏仁 桃仁 柏子仁 郁李仁
质润多脂 润燥通便
松子仁 陈皮 －－理气行滞 蜂蜜 －－润肠通便
降肺气——气秘 活血——血秘
养心气，润肾燥——虚秘 导大肠燥结——气秘 润五脏——虚秘
【主证】 肾虚精亏之便秘证
肾阳虚弱，气不布津
大便秘结，小便清长
济
肾虚精亏，腰府失养
腰膝酸软
川 煎
【病机】 肾虚精亏，肠道失以滋润
温脾汤（附 + 黄）
2.掌握下列方中之药的作用：
温脾汤
·十枣汤 — 大枣
大承气汤 大黄
·麻子仁丸 — 杏仁
麻子仁丸
·济川煎 — 肉苁蓉
3.名词术语解释：
泻下剂
通因通用
急下存阴
阳明腑实
脾约
热结旁流
釜底抽薪
4.简答题： ·泻下剂的使用注意事项。
·“三承气汤”组成、功效、主治的特点。
5.掌握讲授方剂的组成、功效、主治。
水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者
黄龙汤
新加黄龙汤
阳明腑实，气（阴）血不足证
大承气汤－－攻下热结
调胃承气汤－－缓下热结
“须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴 液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改调胃承气”
黄龙汤
新加黄龙汤
阳明腑实，气（阴）血不足证
大承气汤－－攻下热结
调胃承气汤－－缓下热结
子
攻润结合，以润为主
仁 丸
【运用】
❖ 注意事项：年老体虚，津亏血少者，不宜常服，
孕妇慎用
【运用】
例 ❖ 报道用麻子仁丸防治肛肠病术后并发症，方法是
术前1天服用，有便秘史者，提前3－5天服用。
麻 子
❖ 报道用麻子仁丸加麦冬、玄参治糖尿病、冠心病、 不完性肠梗阻引起的大便难。
仁wenku.baidu.com
❖ 报道用麻子仁丸加生地、龟甲、杭菊治疗高血压
1、三药为散，大枣煎汤送服
2、凌晨空腹服药（平旦服）
3、从小剂量开始，下少次日加量
十 枣
4、得快利后，糜粥自养
【临床运用】
汤
❖ 辨证要点：咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉 沉弦
❖ 注意事项：邪实正虚者慎用、孕妇忌用；近期有消化道
出血、或有出血倾向者不宜使用。
❖现代应用：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸
一、概念
【组成】泻下药为主
【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮
【治证】胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等里实证
二、立法依据
“下法”
“其下者引而竭之，中满者，泻之于内，……其实者，散而 泻之”
三、主证与分类
里热积滞证-- 攻下积滞，荡涤实热
里寒积滞证-- 攻下积滞，温中散寒
津亏肠燥便秘证-- 润燥缓下
水饮内结证--
枳大欲者生 朴黄使气者 除继芒纯气
【配伍要点】 ❖ 硝黄的配伍
❖ 泻下药与行气药的配伍
【运用】
大 承 ❖ 辨证要点：大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、 气 满” 等证候。 汤 ❖ 现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺
炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。
【附方】
1.小承气汤
大黄四两（12g） －－君 枳实三枚大者（9g）－－臣 厚朴二两（6g） －－佐
厚朴八两（24g）－－君 大黄四两（12g）－－臣 枳实五枚（12g） －－佐
用法： 先煮厚朴、枳实，后下大黄 功用：行气除满止痛 主治：实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。
总结承气下法的运用
⑴泻热：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。
⑵当下：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞， 用大承气汤。
卷13 心腹痛门
卷15 冷痢门
君：干姜三两 －－温中散寒
温里助阳－－ 附子三两
臣：附子二两－－助干姜散寒助阳 助附子散寒助阳－－干姜二两
大黄五两
攻下积滞
大黄四两
佐：人参二两 补气，与附子配伍达温补阳气之功
芒硝二两 当归三两
助大黄泻下积滞
①防泻下伤正， 合人参气血双补 ②润下寒积 ③养血和肝止痛
（未用）
承
二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须
气 为用，清泻热结力强，燥、实并治。
汤
燥屎内结
腑气不通
肠胃积 滞不去
【方解】
君：大黄12g ---泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞 ——实
臣：芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结 ——燥
大
承 气
二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为 用，清泻热结力强， 燥、实并治。
【类方比较】
比较大承气汤与大陷胸汤
大【临床运用】
陷
现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸
胸 膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者
汤
温脾汤
卷13·心腹痛门
卷15·冷痢门
组 成
附子二两、干姜三两、大 黄五两、芒硝二两、人参 二两、当归三两、甘草二 两
附子三两、干姜二两、大 黄四两、人参二两、甘草 二两
【治法】 温肾益精，润肠通便
【方解】
君：肉苁蓉30g－ 温肾益精，润肠通便
济 川 煎
臣：－当归30g－ ①养血以助益精，精血同源 ②润肠通便
（－怀）牛膝9g－ ①补肾；②引药下行 佐：－枳壳5g－－下气宽肠以助通便
泽泻5g－－甘淡泄浊以助补肾
升麻3g－－升发清阳之气
与枳壳相伍，一升一降，使气机调和 与泽泻相伍，一升清一降浊，有欲降先升之妙
攻逐水饮
正虚里实积滞证-- 扶正攻下
寒下：承气类 温下：温脾汤 润下：麻子仁丸 逐水：十枣汤 攻补兼施：黄龙汤
四、注意事项
1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，
不宜单独应用下法。
2. 除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月
经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时 可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。
不同点：大承气汤硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力 强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。 小承气汤无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故 其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结 之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。 调胃承气汤无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下 并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和， 功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。