一例多发伤患者的护理
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病史简介
患者李，男，26岁，2016-7-19因“高处坠 落致全身多处疼痛出血2小时”入院。
急诊行“开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折 清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术”。
拟“严重多发伤，失血性休克”收入我科
入科查体，T36.8℃，86次/分，123/67， 气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式，2：40 2 100%，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆， 直径3，对光反射存在
护理目标：入科12h内纠正休克，维持组织灌注
护理措施：立即予开放静脉通路
遵医嘱予补液、输血制品
遵医嘱使用升压药
护理评价：7.22停用血管活性药，血压维持在
100-120/50-70
血管活性药物使用规范 使用输液泵持续送泵 血管活性药使用精密微量泵持续泵入 去甲肾上腺素必须通过中心静脉输入 调整血管时及5后应记录患者生命体征
多发伤的特点
伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高
辅助检查
➢ X线检查 ➢ 超声检查 ➢及 ➢ 内镜检查 ➢ 各种穿刺术
诊断标准
凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤
1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤
2016-07-19本院平扫示：1.颅内未见明显异 常；2.右下肺少许挫伤，右侧少量局限性气 胸可疑；3.右第11/12肋、右锁骨、肩胛骨、 L1椎体及L1-5椎体右侧横突、骶尾椎、双 侧耻骨、坐骨骨折
入科后诊断
1.高处坠落伤，多发伤来自百度文库2. 骨盆骨折：骶骨、 尾骨多发骨折，双侧耻骨及坐骨骨折 3. 左 侧跟骨、距骨开放性粉碎性骨折，开放性 左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距 骨骨折脱位复位术后 4.右侧第12肋骨骨折， 右肺挫伤，右侧气胸 5.失血性休克
多发伤定义
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上 解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生 命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情 彼此掩盖、有互相作用的症候群。
鉴别概念
致伤因素
复合伤
两种
多发伤
一种
多处伤
一种
受伤部位
一个或多个解 剖部位 多个解剖部位
同一解剖部位 的两处以上
多发伤致伤因素
交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。
6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤
肢体创伤 10 软组织创伤
主要治疗
2016-7-19 22:32患者入科后血压进行性下降，在 无血管活性药物情况，下降至最低降至80/60，80 次/分左右，52O，血红蛋白:51↓;血小板计 数:44×10^9↓
予输入红细胞、血小板， 5去甲肾上腺素血压回 升至100-110/65-80
2，按需吸痰每日评估，7.21，通过后，予 拔除气管插管，高流量给氧
护理评价：目前2：>99%，自主可少 量 白粘痰
高流量氧疗作用 1.冲刷咽部死腔 2.产生持续气道正压 3.减少鼻咽部阻力 4.复张肺泡 5.良好的湿化作用与患者的耐受情况
骨牵引的护理
相关因素：开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创 缝合术+左距骨骨折脱位复位术后
护理措施：保持牵引针眼的清洁与干燥，每8h酒 精滴钢针
维持有效牵引，牵引锤保持悬空，离地面
10-15，牵引绳牵引锤及下肢在一条直线上
监测足背动脉皮温及波动，有异常及时汇
报
护理评价：患者足背动脉可触及，皮温暖， 针眼无感染，红肿，牵引效果良好
No Image
No Image
有皮肤受损的危险
相关因素：与全身多处骨折，禁止翻身有关 护理目标：皮肤不出现新的破损，不出现压疮 护理措施：入科后予整体平托骶尾部安放肉垫进
全身多处骨折，给予镇静镇痛药，予禁止翻身， 骨折处予石膏固定
7.21 患者通过（自主呼吸试验），予拔除气管插 管，高流量吸氧，2：30%,流量50，2：99-100%
7.22停用血管活性药
护理问题
组织灌注不足 疼痛 气体交换受损 骨牵引的护理 有皮肤受损的危险
组织灌注不足
相关因素：与失血性休克相关
行减压，清理床单位，加强伤口换药 护理评价：患者未出现压疮，破损伤口每日换 药，
保持清洁
小结
患者生命体征平稳，无并发症的发生，病 情好转，于7.28转骨一科继续治疗
No Image
输血的护理
疼痛
相关因素：与全身多处骨折有关 护理目标：缓解疼痛，评分控制在0- -1分 护理措施：予右美0.8，瑞芬0.08，吗啡1等药物
持续静脉泵入，遵医嘱将评分控制在0- -1分，及 时调整镇静药物剂量 护理评价：患者无明显烦躁，间断安静休息
19
气体交换受损
相关因素：肺挫伤 肋骨骨折 护理目标：患者呼吸平稳，尽早拔管 护理措施：密切监测患者呼吸频率、节律，
患者李，男，26岁，2016-7-19因“高处坠 落致全身多处疼痛出血2小时”入院。
急诊行“开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折 清创缝合术+左距骨骨折脱位复位术”。
拟“严重多发伤，失血性休克”收入我科
入科查体，T36.8℃，86次/分，123/67， 气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式，2：40 2 100%，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆， 直径3，对光反射存在
护理目标：入科12h内纠正休克，维持组织灌注
护理措施：立即予开放静脉通路
遵医嘱予补液、输血制品
遵医嘱使用升压药
护理评价：7.22停用血管活性药，血压维持在
100-120/50-70
血管活性药物使用规范 使用输液泵持续送泵 血管活性药使用精密微量泵持续泵入 去甲肾上腺素必须通过中心静脉输入 调整血管时及5后应记录患者生命体征
多发伤的特点
伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高
辅助检查
➢ X线检查 ➢ 超声检查 ➢及 ➢ 内镜检查 ➢ 各种穿刺术
诊断标准
凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤
1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤
2016-07-19本院平扫示：1.颅内未见明显异 常；2.右下肺少许挫伤，右侧少量局限性气 胸可疑；3.右第11/12肋、右锁骨、肩胛骨、 L1椎体及L1-5椎体右侧横突、骶尾椎、双 侧耻骨、坐骨骨折
入科后诊断
1.高处坠落伤，多发伤来自百度文库2. 骨盆骨折：骶骨、 尾骨多发骨折，双侧耻骨及坐骨骨折 3. 左 侧跟骨、距骨开放性粉碎性骨折，开放性 左跟骨及距骨粉碎性骨折清创缝合术+左距 骨骨折脱位复位术后 4.右侧第12肋骨骨折， 右肺挫伤，右侧气胸 5.失血性休克
多发伤定义
多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上 解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生 命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情 彼此掩盖、有互相作用的症候群。
鉴别概念
致伤因素
复合伤
两种
多发伤
一种
多处伤
一种
受伤部位
一个或多个解 剖部位 多个解剖部位
同一解剖部位 的两处以上
多发伤致伤因素
交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。
6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤
肢体创伤 10 软组织创伤
主要治疗
2016-7-19 22:32患者入科后血压进行性下降，在 无血管活性药物情况，下降至最低降至80/60，80 次/分左右，52O，血红蛋白:51↓;血小板计 数:44×10^9↓
予输入红细胞、血小板， 5去甲肾上腺素血压回 升至100-110/65-80
2，按需吸痰每日评估，7.21，通过后，予 拔除气管插管，高流量给氧
护理评价：目前2：>99%，自主可少 量 白粘痰
高流量氧疗作用 1.冲刷咽部死腔 2.产生持续气道正压 3.减少鼻咽部阻力 4.复张肺泡 5.良好的湿化作用与患者的耐受情况
骨牵引的护理
相关因素：开放性左跟骨及距骨粉碎性骨折清创 缝合术+左距骨骨折脱位复位术后
护理措施：保持牵引针眼的清洁与干燥，每8h酒 精滴钢针
维持有效牵引，牵引锤保持悬空，离地面
10-15，牵引绳牵引锤及下肢在一条直线上
监测足背动脉皮温及波动，有异常及时汇
报
护理评价：患者足背动脉可触及，皮温暖， 针眼无感染，红肿，牵引效果良好
No Image
No Image
有皮肤受损的危险
相关因素：与全身多处骨折，禁止翻身有关 护理目标：皮肤不出现新的破损，不出现压疮 护理措施：入科后予整体平托骶尾部安放肉垫进
全身多处骨折，给予镇静镇痛药，予禁止翻身， 骨折处予石膏固定
7.21 患者通过（自主呼吸试验），予拔除气管插 管，高流量吸氧，2：30%,流量50，2：99-100%
7.22停用血管活性药
护理问题
组织灌注不足 疼痛 气体交换受损 骨牵引的护理 有皮肤受损的危险
组织灌注不足
相关因素：与失血性休克相关
行减压，清理床单位，加强伤口换药 护理评价：患者未出现压疮，破损伤口每日换 药，
保持清洁
小结
患者生命体征平稳，无并发症的发生，病 情好转，于7.28转骨一科继续治疗
No Image
输血的护理
疼痛
相关因素：与全身多处骨折有关 护理目标：缓解疼痛，评分控制在0- -1分 护理措施：予右美0.8，瑞芬0.08，吗啡1等药物
持续静脉泵入，遵医嘱将评分控制在0- -1分，及 时调整镇静药物剂量 护理评价：患者无明显烦躁，间断安静休息
19
气体交换受损
相关因素：肺挫伤 肋骨骨折 护理目标：患者呼吸平稳，尽早拔管 护理措施：密切监测患者呼吸频率、节律，