医疗纠纷司法鉴定与防范(安徽)

医疗机构的“注意义务”
雇用有能力的和合格的医务人员 对雇员进行必要的培训和指导 提供合适的设备和仪器 建立必要的安全和保障系统

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四、判断医疗过失行为的基本原则
1 是否违反“告知义务”
告知义务是指医务人员必须就病人的患病情况、治疗方法及 治疗过程中所伴生的危险等事项对患者加以说明的义务。 有关疾病诊断（包括所知道的和应当知道的）； 所建议使用的处置措施的目的和方法，以及可能改善的程度； 采用所建议的处置措施的好处和风险，以及防止和控制风险 的措施和方法； 除建议的处置措施外，可以选择的其他处置方法； 可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等； 拒绝接受所建议的处置措施所存在的好处和风险； 医院规章制度中与其利益有关的内容。
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四、判断医疗过失行为的基本原则
2 是否获得“知情同意”
根据有关学者的总结，在临床医学实践中，下列诊 疗活动应该告知、征得患者或者患者家属的同意： 1 构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法； 2 需要患者承担痛苦的检查项目； 3 药物的毒副作用和个体素质反应差异性； 4 需要患者暴露隐私部位； 5 从事医学科研和教学活动的； 6 需要对患者实施行为限制的。
医务人员在诊疗护理过程中有无过失行为 （侵权事实） ； 病人有无不良的医疗损害后果（损害后果） ； 医务人员的过失行为与病人不良的医疗损害 后果之间有无因果关系（因果关系） ； （主观过错）？

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四、判断医疗过失行为的基本原则
医疗过失的基本概念

所谓过失，是指医务人员应当预见自己的行为可 能发生严重不良后果，因为疏忽大意而没有预见 或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。
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最高人民法院副院长李国光表示

一、要正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限。 是否构成医疗事故，构成几级医疗事故，以及对医疗事故进行处 理这是卫生行政部门的职责。人民法院在审理医疗纠纷案件时， 对于是否承担医疗过失损害赔偿责任，则应当根据民法通则的规 定，按照侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权事实、 损害后果、侵权事实与损害后果是否存在因果关系以及侵权人是 否存在主观过错，以此来判断侵权人是否应当承担民事损害赔偿 责任。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必 要条件。 二、要慎重对待医疗事故鉴定。医疗事故鉴定结论只是人民法院 审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任 的依据，应当经过法庭质证。 三、要实事求是地确定赔偿数额。按照民法通则和有关司法解释 的规定，根据案件的具体情况合理确定赔偿数额，既要保护公民 的合法权益，又要防止赔偿数额过高，加重医疗单位负担。
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二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律
2.3 中华人民共和国合同法

第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百二十二条：因当事人一方的违约行为，侵害对 方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要 求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权 责任。
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三、医疗纠纷司法鉴定的主要任务
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四、判断医疗过失行为的基本原则
普通医师的“注意义务”

有义务具备同一地区或相似地区并在相同的条件下从 业的知名医师通常所具有的学识和技术； 有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业 的知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意和技 术； 有义务在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最 佳判断； 未能尽到上述任何一种义务就是过失
医疗纠纷司法鉴定与诉讼
朱广友
研究员
司法部司法鉴定科学技术研究所 上海光复西路1347号 200063 Tel:(021)62042958
主要内容




一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别 二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律 三、判定医疗过失行为的基本原则 四、判定医疗损害后果的基本原则 五、判定因果关系的基本原 则 六、医疗纠纷诉讼防范
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四、判断医疗过失行为的基本原则
5 是否违反“转医义务”



转医说明义务：指医师对于本领域之外的患者或超出本 人治疗能力的患者负有作出转医指示的说明义务。 转医运送义务：指医师对于本领域之外的患者或超出本 人治疗能力的患者安全、快速转运到有条件加以治疗的 医院的义务。 转医义务主要发生于以下几种情况： 1 患者的疾病属于医师专门领域之外时； 2 医师对患者的诊疗能力不充分或不具备时； 3 对患者存在更适当的诊疗方法且该方法用于患者将比 不转医发生非常明显的改善效果时。
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二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律
2.2 中华人民共和国消费者权益保护法


第七条 消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人 身、财产安全不受损害的权利。消费者有权要求经营者 提供的商品和服务,符合保障人身、财产安全的要求。 第八条 消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的 服务的真实情况的权利。 第九条 消费者享有自主选择商品或者服务的权利。 第十八条 经营者应当保证其提供的商品或者服务符合 保障人身、财产安全的要求。对可能危及人身、财产安 全的商品和服务,应当向消费者作出真实的说明和明确的 警示,并说明和标明正确使用商品或者接受服务的方法以 及防止危害发生的方法。
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［案例］未尽“注意义务”和“告知义务”
某孕妇，因患有“进行性肌营养不良症”（简称DMD）， 在怀孕期间到某医院进行基因检查。医院出具的检验报告 ，认为胎儿的相关指标均属正常，不带有DMD基因，在医 生的肯定答复下，孕妇孕育一子。当其儿子13岁时，出现 异常表现，遂再去该医院检查，结果确诊患有DMD病症。 家长遂将医院告上法庭。法院认为，医院忽视了注意义务 ，孕妇患有DMD家族史，医院也知道陈某怀孕五个月，产 前诊断的准确率不高，但医院却对整个化验过程无任何记 载，故难以排除化验本身存在问题。其次，医院方未尽到 应尽的风险告知义务，应承担一定的责任。判决由医院一 次性赔偿原告经济损失8万元、精神损害抚慰金2万元。

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最高人民法院关于参照《医疗事故处理条 例》审理医疗纠纷民事案件的通知



一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷， 起诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事 故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通 则的规定。 二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者 依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规 定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的 其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民 法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。 三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医 疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时， 参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五 十二条的规定办理。

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四、判断医疗过失行为的基本原则
专科医师的“注意义务”
在内科学、外科学或其他康复医学等特殊领域的专业 医师须具有从事于相同领域和相同或相似地区在相同 的条件下的知名专家通常具有的知识和技术，并使用 这些专家通常所使用的注意和技术。未能尽到上述义 务就是过失。
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四、判断医疗过失行为的基本原则
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四、判断医疗过失行为的基本原则
4 是否违反结果“回避义务”


结果回避义务在于避免不良结果的发生。 一是舍弃危险行为。如果医师预见到其行为将会给病 人带来危险的结果（即损害），则应舍弃该行为，以 回避损害结果的发生。如果继续该行为，而给病人造 成损害时，即为过失。 二是提高注意并采取安全措施。医师认识或预见其行 为危险后，仍继续其行为并不意味着就有过失。但医 师必须履行其应尽的义务，以回避结果的发生。如医 师在治疗之前，已预见到手术具有较高的危险性，但 仍不得不进行此项手术时，则对于此项手术可能发生 的意外事故，必须先采取防止或回避的对策，如果自 信其不发生而不采取对策，一旦损害后果发生，则认 定其违反回避义务而有过失。

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四、判断医疗过失行为的基本原则
“注意义务”的主要内容




第一，医务人员的医疗行为须以救死扶伤为目的，这不仅是医疗 服务合同的核心内容，也是医方进行医疗活动的宗旨，一旦违反 必将损害患方的身体健康。 第二，医方应当按照约定的内容，提供服务，保证服务质量。 第三，主治医师在医疗行为实施之前，有极尽说明之义务。即医 师在接诊时，应对患者的病情、治疗方案、治疗后预期产生的后 果等情况对患者加以说明。 第四，医师应当根据患者的病情实施治疗方案，并应征得患方的 意见。但是患者处于生命垂危、昏迷不醒，且家属或其代理人不 在的情况下，医师在无患者或其代理人同意的情况下，亦得为必 要的抢救行为。 第五，医务人员在诊疗护理过程中，必须遵守有关法律，遵守医 疗规章制度，按照医疗操作规范进行，要认真负责，避免医疗事 故的发生。若出现本院的医务人员技术水平有限，医疗设施不够 健全，应及时通知患者转移到有治疗能力的医院。 ［杨立新主编：医疗事故损害赔偿］
［唐德华主编《医疗事故处理条例》的理解与适用］
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四、判断医疗过失行为的基本原则
2 获得“知情同意”时应注意






“知情同意”包括知情和同意两个要件：知情要件包括信息的揭示和 信息的理解；同意要件包括自愿的同意和同意的能力。 成年人并且有健全的精神能力的患者。应由患者本人作出同意，其亲 属不得代为作出。 成年人但在判断能力上有疑问的患者。应由其法定代理人代为同意。 成年人患有精神方面疾病的患者。其本人处于正常精神状态时，由本 人作出同意；若处于疾病发作状态，首先应由配偶作为同意人，无配 偶时由其父母、子女依次作为同意人，再其次由其监护人代同意。 未成年人的情形。当患者为未成年人时，应由其法定代理人代为同意； 但对患者为高龄的未成年人时，对伴有重大后果的医疗行为也应充分 尊重他本人的意见。 法定代理人或监护人在代表病人作出同意参加试验时，只能是那些与 病人的恢复健康有关的治疗研究，且只能是有利于病人的研究。 同意不以书面形式为必要，只要有明示的意思表示即可。
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四、判断医疗过失行为的基本原则
3 是否违反结果“预见义务”
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预见义务在于预见发生结果的可能性。损害结果是否发 生，本质上属于机率问题，可分为绝对不会发生、很少 发生、经常发生、确实会发生。发生的机率越高，应注 意的程度越大。如何判断，应以科学的合理性为标准。 例如，医学上的危险，即使发生的可能性极低，但仍有 发生的可能，且为一般医师所知悉时，即有预见义务。 医学上的危险，已被合理证实时，虽未为一般医师所明 知，如实行医疗行为之医师，处于能够知悉状态时，亦 有预见义务。
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二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律
中华人民共和国民法通则 中华人民共和国消费者权益保护法 中华人民共和国合同法

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二、医疗纠纷民事诉讼适用的法律
2.1 中华人民共和国民法通则
第九十八条 公民享有生命健康权。
第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他 义务的,应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵 害他人财产、人身的,应当承担民事责任。 没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当 承担民事责任。
［杨立新主编：医疗损害赔偿］

过失是违反客观注意义务的行为；医疗过失是指 医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽 的注意义务；判断医疗过失存否的标准是医师的 注意义务。
［龚赛红著：医疗损害赔偿立法研究］
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四、判断医疗过失行为的基本原则
“注意义务”的基本概念
越来越多的法律法规针对一些行业从业人员的行为提出了法 法定注意义务的要求，相当多的行业内部也有自己的行为规 则的要求，由此产生了过失推定规则，即行为人的行为只要 违反了法定注意义务以及行业内部行为规则的要求，就被认 为是具有过失的，此时违法就被推定为过失。 一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人 员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心， 对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的 追求上的精益求精。 特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对 医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对 于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾 病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和 防止的义务，也即高度危险注意的义务。
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一、医疗事故鉴定与司法鉴定之区别
鉴定的主体不同（医学会/司法鉴定机构） 鉴定的依据不同（《条例》/法律或法规） 认定医疗过失的标准不同（《条例》/＋法律义务） 认定因果关系的原则不同（医学、法律） 评定损害后果的方法不同（死亡、残疾、功能障 碍/＋机会丧失） 鉴定结论适用范围不同（行政调解/司法审判） 鉴定结论的法律效力不同（非形式证据/形式证据