病历书写质控管理规定检查记录

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病历质控检查

病历质控检查病历质控是医疗机构内部对病历进行审核和评估的过程，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗质量和安全水平。

本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查的内容、流程和评估指标。

一、检查内容1. 病历基本信息检查病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等。

同时，还需检查医生签名和日期是否齐全，以及病历页码是否连续。

2. 病史资料检查病历中的病史资料是否充分详细，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

需要确保病史资料的记录准确、完整，以便医生做出正确的诊断和治疗决策。

3. 体格检查检查病历中的体格检查部份是否详细、规范，包括查体项目、体征描述和医生的评估结论。

需要确保体格检查的记录准确，以便医生了解患者的身体状况。

4. 辅助检查检查病历中的辅助检查结果是否完整、准确，包括实验室检查、影像学检查等。

需要确保辅助检查结果的记录准确，以便医生作出正确的诊断和治疗决策。

5. 诊断和治疗检查病历中的诊断和治疗部份是否规范、准确，包括主要诊断、次要诊断、治疗方案等。

需要确保诊断和治疗的记录准确，以便医生进行后续的治疗和随访工作。

6. 护理记录检查病历中的护理记录是否详细、规范，包括护理措施、护理观察和护理效果评估等。

需要确保护理记录的准确性，以便医生了解患者的护理情况。

7. 医嘱执行情况检查病历中的医嘱执行情况是否符合规范，包括药物使用、检查和治疗等。

需要确保医嘱执行的准确性，以便医生对患者的治疗进行评估和调整。

二、检查流程1. 审查病历首先，质控人员需要子细审查病历的各个部份，核对病历的基本信息和内容是否齐全。

如果发现病历有遗漏或者错误的地方，需要及时与医生沟通并进行修改。

2. 记录问题在审查病历的过程中，质控人员需要记录发现的问题，包括病历的不完整、不许确或者不规范的地方。

记录问题时，需要具体描述问题的内容和位置，以便后续的改进和纠正。

3. 汇总问题在完成对一份病历的检查后，质控人员需要将记录的问题进行汇总，按照问题的类型和严重程度进行分类。

医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任,并下设办公室。

主要职责:1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二）各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案.主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。

(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行)》（国卫办医发［2017］8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。

制定病历书写质控管理制度及记录

制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。

一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。

- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。

- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。

- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。

2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。

- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。

- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。

3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。

- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。

4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。

- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。

二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。

- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。

2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。

- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。

3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。

以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。

同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。

门急诊病历质量管理督导检查记录

4.加强出诊人员力量。增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201某版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。

一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。

负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

√
病历书写相关文件
√
存在问题
个别病历未严格按规范书写。
改进措施
加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2017。4。5
被检查科室
儿科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
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病历书写规范的执行情况
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三级医师负责制
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科室病历自查情况
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病历移交登记情况
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科室病历书写质量管理会议记录
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病历书写相关文件
√
存在问题
有病历抽查行为，但缺乏记录。
改进措施
1、加强病历质控管理制度学习
2、各种检查要有落实并有记录
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
2016．11．24
被检查科室
内科
检查人员
冯金柱、沙静文、刘建慧
检查内容
科室病历质控组织
√
病历书写规范的执行情况
√
三级医师负责制
√
科室病历自查情况
√
病历移交登记情况
√
科室病历书写质量管理会议记录
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病历书写相关文件
√
存在问题
病历排列较乱,个别病历不规范。
改进措施
加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。
科主任签字
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期
年月日
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
检查日期

医院质控检查情况及检查记录范文

医院质控检查情况及检查记录范文一、检查基本信息。

检查日期：[具体年月日]检查人员：我（[姓名]）、[同事姓名1]、[同事姓名2]检查范围：住院部内科、外科、妇产科病房，以及医院药房、检验科。

二、内科病房检查情况。

# （一）医护人员表现。

优点。

一进内科病房，就看到护士小姐姐们像勤劳的小蜜蜂一样忙碌着。

她们对患者的态度那叫一个好，有个老奶奶一直问自己的药怎么吃，护士特别耐心，不仅详细解释，还把用药时间和剂量写在小卡片上给老奶奶。

医生查房也很仔细，询问病情的时候轻声细语的，感觉就像在和老朋友聊天。

在查看一位肺炎患者的病历的时候，还把最新的治疗思路和旁边的实习医生分享，这教学氛围杠杠的。

不足。

但是呢，也发现了一些小问题。

有个年轻医生写病历时有点马虎，字迹潦草得像天书一样，这要是换个人来看，估计得研究半天。

还有，在医生办公室的白板上，排班表都过时好几天了，也没人更新，这可有点不应该哦。

# （二）病房环境。

优点。

病房整体挺干净整洁的，每张病床的床单被罩看起来都很新，没有污渍。

垃圾桶也都及时清理了，没有那种难闻的气味。

窗户擦得亮晶晶的，阳光照进来可舒服了，感觉对患者的心情也有帮助呢。

不足。

不过呢，在病房的角落里发现了一些蜘蛛网，看来打扫卫生的时候忽略了这些小角落。

还有，病房的公共区域有几把椅子坏了，患者和家属坐的时候摇摇晃晃的，像坐过山车似的，这可存在安全隐患啊。

三、外科病房检查情况。

# （一）医护人员表现。

优点。

外科的医生们那技术是真不错。

我们看到一位刚做完手术的患者，医生来查看伤口的时候，手法特别熟练，还一边给患者解释伤口恢复得很好，让患者放宽心。

护士们在协助患者翻身、换药的时候也很专业，而且动作迅速，一看就是训练有素。

不足。

但是呢，在医护人员的沟通方面有点小瑕疵。

有个患者家属想了解患者手术之后的饮食注意事项，问了好几个医护人员，得到的答案不太一致，这可把家属搞糊涂了。

这说明医护人员之间在这方面的沟通还需要加强呀。

病历质控活动记录

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

病历书写质量管理规定

病历书写质量管理规定 Final approval draft on November 22, 2020病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。

其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。

每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2023病历书写管理规定

2023病历书写管理规定2023病历书写管理规定一、住院记录书写要求：1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

三、表格式病历书写要求：1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。

门急诊病历质量管理督导检查记录

门急诊病历质量管理督导检查记录门急诊病历质量管理督导检查记录4.缺少上级医师的监督及指导。

门急诊诊疗过程是医师与病人一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成。

1.加强岗位培训。

加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。

提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。

提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。

把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。

2.强化质量意识，服务意识，法律意识。

上级医师要言传身教，以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质量。

3.完善质检制度。

作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负整改措施责制。

一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊医师及时填补，做到不合格病历不出科。

二级质控要求各科室之间互相沟通，对复诊病历（本科及他科的）有责任和义务对一般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。

三级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人员，利用一切可能的机会，随时抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽查结果作为对科室工作考核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理杜绝工作粗疏，责任心不强。

4.加强出诊人员力量。

增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。

只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。

效果评价门急诊病历质量管理督导检查记录归纳思考，把感性的东西理性化，不断总结提高。

5.加强文学修养，提高文字表达和组织能力。

6.字迹工整、清晰、正确运用医学术语，简明扼要，切题，合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范。

病历书写质控管理持续改进记录

病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。

二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。

2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。

3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。

4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。

5. 实行病历书写规范化管理。

对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。

6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。

7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。

三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。

1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。

但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。

2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。

如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。

针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。

3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。

对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。

四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。

2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。

运行病历书写质控记录

□5、其他原因：
改进措施
及整改情况评价
科主任签字：__________质控员签字：___________填表日期：______
9、医嘱、辅助检查单不合要求，共______份
10、其他质量缺陷:
,共______份
原因分析（在相应的项目上打√或填写）
□1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征，共______份
□2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师对患者病情了解不够，共______份
□3、《病历书写基本规范》掌握不牢，共______份
□4、医师疏忽大意，共______份
南阳南石医院医疗质量管理用表
科____月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》第51页4.5.7.3要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”。
本月共检查
运行病历数量
本月共检查运行病历_____份
存在问题归类
1、项目填写不全，共______份
2、记录超时，共______份
3、签字超时，共______份
4、入院记录不合要求，共______份
5、首次病程记录不合要求，共______份
6、日常病程记录不合要求，共______份
7、知情同意书、授权委托不合要求，共______份
8、手术、操作记录不合要求，共______份

病历书写质量管理规定

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。

病历质控检查

病历质控检查病历质控检查是医疗机构进行质量管理的重要环节，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量和安全性。

本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求，以及一些常见的病历质控指标。

一、病历质控检查的标准格式病历质控检查的标准格式包括以下几个部分：1. 检查日期：记录病历质控检查的具体日期。

2. 检查人员：填写进行病历质控检查的人员姓名和职务。

3. 检查科室：填写进行病历质控检查的科室名称。

4. 检查对象：填写被检查的病历的患者姓名、住院号等相关信息。

5. 检查内容：详细描述本次病历质控检查的具体内容，包括病历的书写规范性、病历的完整性、病历的准确性等方面。

6. 检查结果：根据病历质控检查的内容，对病历的质量进行评估，包括合格、不合格等评价结果。

7. 整改措施：对于检查中发现的问题，提出相应的整改措施，以确保病历质量的改进。

二、病历质控检查的内容要求病历质控检查的内容要求主要包括以下几个方面：1. 病历的书写规范性：检查病历的书写是否规范，包括病历的填写日期、患者姓名、住院号等基本信息是否完整准确，病历的书写是否清晰易读，是否使用规定的医学术语等。

2. 病历的完整性：检查病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否齐全，是否有漏填、漏写、漏签等情况。

3. 病历的准确性：检查病历的准确性，包括病历中的诊断、治疗方案、药物使用等是否符合医学规范，是否有错误、矛盾等情况。

4. 病历的规范性：检查病历是否符合相关的医疗规范和标准，包括病历的格式、内容、用词是否符合规定，是否有不规范的缩写、简化表达等情况。

5. 病历的签名和审阅：检查病历的签名和审阅情况，包括医生的签名是否完整、准确，是否有授权签名等情况。

三、常见的病历质控指标病历质控检查中常用的指标主要包括以下几个方面：1. 病历书写规范性指标：包括病历的书写是否规范、清晰易读等情况。

住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定是医疗机构为了确保病历书写规范、内容完整、准确，以提高医疗质量和保障患者安全而制定的一系列管理制度。

以下将对住院病历质量监控管理规定进行详细介绍。

一、病历书写规范1. 病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式。

2. 医生必须亲自书写患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药及注意事项等内容，确保病历真实可靠。

3. 病历书写要清晰、工整，每页病历应当按照规定格式填写，不得有涂改、划线等情况。

二、病历内容完整1. 病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、诊断、治疗方案、用药及医嘱等内容，对患者全面的状况进行描述。

2. 医生在书写病历时应当专心致志，不得草率书写或者漏写重要内容，确保病历完整性。

三、病历内容准确1. 病历中的诊断、治疗方案必须准确无误，医生应当根据患者的实际病情进行准确的诊断和治疗，不得擅自添加或者删除内容。

2. 医生在开具处方时应当根据患者的病情科学合理地选择药物，用药剂量应当符合规范，不得随意更改或者滥用药物。

四、监控措施1. 病历质量监控部门应当定期对医疗机构的病历进行随机抽查，并对抽查结果进行分析评估。

2. 对于发现的病历问题，医疗机构应当及时开展整改工作，落实医生责任，确保类似问题不再发生。

3. 对于重大病历问题，医疗机构应当及时进行通报处理，追究相关人员的责任，确保医疗质量和患者安全。

五、责任追究1. 对于病历质量问题造成的医疗事故，应当根据相关法律法规追究责任，确保医生和医疗机构承担相应的责任。

2. 对于擅自篡改病历、违规操作的医生，医疗机构应当及时处理，依法处理违规行为。

以上就是住院病历质量监控管理规定的相关内容，各医疗机构要严格按照规定开展管理工作，确保病历质量，提高医疗质量，保障患者安全。