中国居民健康风险评估问卷(电子版)

中国居民健康风险评估问卷

您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。

我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！

第一部分个人基本信息

第二部分个人健康状况疾病家族史

一、您的亲属是否患有下列疾病

（多选题，若有，请选，没有不用填写）

1.您的父亲是否患有以下疾病？( )

M大肠癌 N慢性支气管炎或肺气肿

3.兄弟是否患有以下疾病？（）

【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会

4.姐妹是否患有以下疾病？（）

二、请选择您目前或曾经患过的疾病：

1.心脑血管系统及代谢性疾病：( )

A冠心病或心肌梗死 B高血压病 C心力衰竭

D糖尿病 E痛风 F血脂异常

G脑中风

2.呼吸系统疾病: ( )

A慢性支气管炎 B哮喘 C肺气肿 D肺结核 E慢性职业性肺病 F肺心病

G肺癌

3.消化系统疾病：( )

A慢性肠道疾病 B慢性胃炎或溃疡病 C慢性肝炎 D痔疮 E肝硬化 F肝癌

G大肠癌 H胃癌

4.其它疾病：( )

A贫血 B慢性肾衰竭 C骨质疏松症 D既往骨折史 E类风湿关节炎 F前列腺癌 G前列腺疾病史

三、月经史和生育史(只限女性填写)

1.您第一次来月经的年龄是岁？

2.您结婚时的年龄是岁？

3.您是否生育过孩子？( )

A 是（继续回答第3～5题）

B 否（跳至回答第6题）

4.您生育第1个孩子（或第一胎）的年龄是岁？

5.您总共生育了个孩子？

6.您累积哺乳喂养孩子的时间是年。

7.您是否已经绝经？( )

A 是（继续回答第7～9题） B否（结束第九部分问题回答）

8.您绝经时的年龄是岁？

9.您绝经后是否使用雌激素？( )

A 是 B否

10.如果您使用了雌激素，使用了____年。

【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会

11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )

A 是 B否

12.你多长时间做一次乳腺检查？( )

A 1年或不到1年做一次

B 2年做一次

C 3年做一次

D 不做

四、饮食习惯

请回忆您过去一周内所吃的食物。

1.大米、面粉类(1碗米饭≈2两)( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类) ( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小≈2两）( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

4.鱼类（1副扑克牌大小≈2两）( )

A 不吃

B每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

5.蛋类（1个鸡蛋≈1两）( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

6.奶类(1袋240毫升的奶≈1杯)（）

A 不喝

B 每天喝_____次，每次喝_____杯;

Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。

7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小≈2两）( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

8.豆浆(240毫升≈1杯)（）

A 不喝

B 每天喝_____次，每次喝_____杯;

Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。

9.新鲜蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6两) ( )

A 不吃

B 吃：每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

10.新鲜水果（1个苹果≈4两）( )

A 不吃

【健康风险评估技术】授权自中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）( )

A 不吃

B 每天吃_____次，每次吃_____两；

C 每周吃_____次，每次吃_____两。

12.您的口味与周围的人相比如何？（）

Ａ很淡

Ｂ略淡

Ｃ相同

Ｄ略咸

Ｅ很咸

13.您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）

Ａ瘦肉

Ｂ肥瘦肉

Ｃ肥肉

Ｄ动物内脏

14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（）

Ａ不吃

Ｂ1～4次/周

Ｃ5～7次/周

Ｄ7次以上/周

15.您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（）

Ａ不吃

Ｂ1～4次/周

Ｃ5～7次/周

Ｄ7次以上/周

16.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）

Ａ不喝

Ｂ1～4次/周

Ｃ5～7次/周

Ｄ7次以上/周

17.您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）？（）

Ａ不吃

Ｂ1～4次/周

Ｃ5～7次/周

Ｄ7次以上/周

18.您每周有几天吃早餐？（）

Ａ多于5天

Ｂ4～5天

Ｃ2～3天

Ｄ少于2天

19.您每天哪一餐吃得最丰盛？（）

Ａ早餐

Ｂ午餐

Ｃ晚餐

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