职业暴露登记表
职业暴露登记表
（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露
艾滋病职业暴露登记表
空心针（），实心针（）,其他( )
损伤程度
表皮擦伤、针刺（），伤口较深,器械可见血液（）
污染物来源
血液
何种体液：
其他：
（三）其他方式
致伤方式：
破损出血：是（）,否(）
三、暴露源严重程度
来源于
患者
患者姓名
住院号
患者病情
无症状HIV感染者(）,艾滋病患者(），其他（）
病毒栽量
拷贝/ml
CD4细胞计数
个/ml
来源于
实验室标本
患者姓名
住院号
血液（）
何种体液
病毒栽量
拷贝/ml
其他
备注
HBV:
HCV：
四、暴露后处理情况
伤口
皮肤
清水冲洗：是（）,否（）
是否用肥皂:是( )，否(）
挤出伤口血液：是（）
否（）
应用
消毒剂名称
冲洗时间
分秒
黏膜
冲洗溶液：生理盐水（），清水（），其他溶液(）
冲洗时间
分秒
备注：
五、评估
暴露级别
1级暴露（），2级暴露（)，3级暴露(）
暴露源严重程度
轻度(），重度（),不明确（）
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
预防性用药
是(），否( )
使用药物
名称剂量
1
2
3
开始用药时间
年月日
持续用药时间
天
更改用药情况
不良反应
肝肾功能检查
七、临床观察
是否在四周内出现急性感染症状
是（），否(）
具体症状及暴露登记表
一、基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
医院工作人员职业暴露个案登记表
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
职业暴露登记表
5、冲洗时间： 分 秒
（二）黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、何种体液：
3、其他：
4、病毒含量；滴度低 滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
HBV：
HCV：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1、清水冲洗 是□ 否□
2、是否用肥皂 是□ 否□
3、挤出损伤处血液：是□ 否□
12个月
备注
HBV：
HCV：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
1、何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其他：
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
职业暴露登记表
2动水进行冲洗。(①是 ②否 )
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 )
填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科：
报告时间： 年 月 日
莒南二院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：
职业：
科室
年龄
发生时间
20 年 月 日 时 分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
(备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
四、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd
③ ④
⑤ ⑥其它
2.肝功、肾功检查结果：
五、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
暴露部位：
暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒：
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
(完满版)表全医务人员职业裸露登记表一、基本情况发生职业裸露时间：年月日时分姓名性别年龄工龄科室电话1、医生（口正式口合同口进修口实习）3、口医技人员5、保洁员职业2、护士（口正式口合同口进修口实习）4、口行政管理6、护工发生时间年月日地点裸露时从事何种工作口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他简述裸露过程：1、接触裸露：口皮肤无破坏口有破坏口粘膜裸露裸露裸露方式2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其他面积部位3、其他方式：口抓伤口咬伤口破坏口出血裸露器械种类：口锐器口血液口体液裸露时可否带手套是口否口裸露发生时有误不正确的操作是口否口既往传生病史1、HIV 感染或携带者是口否口2、乙肝感染或携带者是口否口3、丙肝感染或携带者是口否口4、无口裸露前接种乙肝疫苗：口是口否可否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口＜5 年口＞5 年口＞ 10年裸露后采用预防措施1、检测 HBsAb=2、口无需采用措施3、口接种乙肝疫苗4、口接种乙肝疫苗 +HBIG二、裸露源（病人）情况裸露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话裸露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品裸露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚三、裸露后紧急办理1、清水冲洗是口否口2、肥皂水冲洗是口否口皮肤冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是口否口4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口粘膜1、生理盐水是口否口2、清水是口否口3、其他液体是口否口冲洗时间：分钟四、评估(完满版)表全医务人员职业裸露登记表锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1. 注射器针头1、各样皮下注射1、检查 / 治疗时病人躁动时轻度2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，3、套管针（芯 / 导管丝）3、置 V/A 导管3、经皮注射拔出针头未出血或滴出血4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时 / 静脉加药时5、特别穿刺针5、经肝素帽封管5、分别针头与注射器时中度6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时 / 安装针头时皮肤刺伤，7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时有流血8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检 / 将血标本注入试管时重度9、手术刀 / 剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时深层刺伤，10、手术钳 / 血管钳10、冲洗 / 切开 /10、手术中切、缝时 / 传达锐器时大量流血11、玻璃或其他11、其他11、运送或办理不合适放置的锐器废物时（办理用物时）口一级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量小且时间短裸露程度口二级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量大且时间长；或裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级裸露：裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、裸露后预防性治疗方案预防用药：是口否口开始用药时间：月日副作用：肝肾功能检查：药物及用量更正治疗方案六、裸露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（ +）阴性（ - ）不明（未知）裸露者裸露源裸露源如无检验结果，项目裸露时裸露后 1 个月裸露后 2 个月裸露后 3 个月裸露后 6 个月裸露后 12个月请马上检验以下各项HBsAg（）（）（）（）（）（）HBsAg（）HBsAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBeAg（）（）（）（）（）（）HBeAg（）HBeAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBcAb（）（）（）（）（）（）HBcAb（）(完满版)表全医务人员职业裸露登记表Ariti-HCV（）（）（）（）（）（）Ariti-HCV（）Ariti-HIV（）（）（）（）（）（）Ariti-HIV（）RPR（梅毒）（）（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）（）（）（）（）（）TPHA（）七、结论1、裸露后感染口是口否2、裸露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒诊断日期：年月日部门负责人（主任/ 护士长）医院感染管理科分管院长签字：签字：签字：年月日年月日年月日注：为保护自己利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！。
职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：电话：
职业：医生☐护士☐技术人员☐助产士☐护理员☐保洁员其他☐
既往传染病史：
免疫情况：免疫注射☐种类（）
暴露时间：年月日时分
暴露地点：手术室☐产房☐治疗室☐换药室☐病房☐其他（）暴露方式：锐器伤☐（损伤程度：轻、中、重）破损皮肤或粘膜接触☐
刺伤器具：针头（输液器☐注射器☐）缝合针☐刀片☐剪刀☐玻璃☐其它（）
暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：
住院号：门诊号：
暴露源：血液☐体液☐分泌物☐排泄物☐含有体液/血液的医疗器械/物品☐
暴露经过：
紧急处理情况：冲洗☐挤血☐局部消毒☐未处理☐
暴露级别评定（只限HIV暴露）：一级☐二级☐三级☐
预防措施及处理意见：
随访及追踪情况：
暴露人签名：见证人签名：科室负责人签名：
医院感控科负责人签名：
填表时间：年月日时分。
检验科职业暴露登记表
职业暴露登记表1、一般情况：姓名性别年龄岁工龄年工作科室2、暴露日期：年月日星期时间3.、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：（1）是（2）否最后一次注射乙肝疫苗的时间：最后一次乙肝两对半检查的时间、结果：4、一年内职业暴露史：（1）有（2）无5、暴露者防护情况：（1）戴护目镜（2）戴口罩（3）戴防护手套（单层、双层）（4）其他（5）无防护措施6、暴露方式接触暴露：(1)皮肤无破损（）有破损（）（２）粘膜眼（）口腔（）鼻腔（）针刺或锐器割伤：针头（）刀片（）其他表面损伤针刺（）伤口较深或有血迹( ）污染物来源：血迹（）何种体液（）其他7、暴露后处理情况：（1）肥皂液（2）清水冲洗（3）挤出伤处血液（4）消毒药物（5）局部包扎8、暴露源(患者)临床诊断：(1)乙型肝炎 (2)乙肝病毒携带者 (3)丙型肝炎 (4)丙肝病毒携带者(5)HIV感染(6)AIDS (7)梅毒 (8)其他9、暴露者工作类别：（1）医生（5）技术员（9）实习技术员（13）进修技术员（2）护士（6）实习医生（10）进修医生（14）卫生,清洁员（3）助产士（7）实习护士（11）进修护士（15）废弃物收集员（4）护理员（8）实习助产士（12）进修助产士（16）其他医务人员10、伤害发源地点：（１）病室内（病人单位）（10）配液中心（２）病室外（治疗室、护士站、走廊等）（11）中心治疗（３）急诊室（12）辅助科室（放射科、功能检查科等（４）ＩＣＵ（监护室）（13）临床实验室（５）手术室（14）病理检查室（６）产房（15）后勤服务（７）血库（16）社区（８）供应站（17）其他（９）门诊20.暴露后预防性治疗方案是否需要预防治疗是（）否（）使用药物剂量：开始用药时间：停止用药时间：毒副作用：21.评估随访评估随访登记表(暴露于HIV病人)评估随访登记表（暴露于乙肝病人）评估随访登记表（暴露与HCV病人）。
医务人员职业暴露登记表
感染科医师评估：
治疗与建议：
复查项目与复查时间：
评估医师签名：
年月日
三、锐器伤事件描述
尖锐物品种类
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
(1)一般丢弃注射针
(1)采血
(1)打开针头套
(2)留置针
(2)拔针
(2)未对准或戳破
(3)头皮针
(3)手术
(3)加药时
(4)缝针
(4)配制液体
(4)套回针头套
(5)真空采血器
(5)注射
(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头
(6)外科器械
(6)整理或清洗器械
(6)他人之意外扎伤
(7)玻璃物品
(7)放置导管等
(7)分合器械如装上或取下刀片
(8)其它(请详述)：
(8)其它(请详述)：
(8)整理或清理物品
(9)尖锐物品穿出收集盒
(1)手术（）
(1)无任何防护（）
(2)破损皮肤（）
(2)注射（）
(2)戴口罩（）
(4)其它(请详述)：
(3)拔针（）
(3)戴帽子（）
暴露方式：
(4)采血（）
(4)戴单层手套（）
(1)锐器伤（）(2)粘膜接触（）
(5)导尿（）
(5)戴双层手套（）
(3)其他(请详述)：
(6)吸痰（）
(5)戴防护眼镜(）
(10)其它(请详述)：
四、持续改进
感染管理科对此职业暴露事件的评价及建议：
感染管理科主任签名：年月日
科室对此职业暴露事件的意见反馈及整改措施：
科室负责人签名：年月日
感染管理科对整改落情况追踪：