一般护理记录单书写模板

护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图[文字可编辑]

后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，
Q2h翻身，雾化 Qd等），8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
四、转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理， 4、护理要点 5、医嘱要求观察内容，6、
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（ T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱 **处理，请观察 **变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
2、（ 15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次） **血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予 **处理，护理措施、观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间 30min-1小时内。如 Q4h测血压护理记录描述：
颜色、性质等。 ? 每班应有交班小结； ? 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每 24小时总结一次（ 7Am）
，并记录在体温单的相应栏内。 ? 24小时总结的出入量需用红双线标识。
体温单
? 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天，病情（生命体征）稳定三天后每天1次。
? 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例： 2/6

护理记录单表格模板

护理记录单表格模板篇一:《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。

(二)病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容(一)意识。

根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(二)体温。

单位为?，直接在”体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三)脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

1(四)呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(五)血压。

单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。

根据实际填写数值。

(七)吸氧。

单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。

1.入量:单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量:单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

(九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一)病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，2另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

用药护理记录书写模板

用药护理记录书写模板
药物护理记录是医护人员记录患者用药情况的重要工具，以下
是一个简单的药物护理记录书写模板，包括必要的项目：
1. 患者信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 用药信息，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。

3. 用药目的，记录用药的原因或治疗目的。

4. 不良反应观察，记录用药后患者是否出现不良反应，如过敏
反应、药物相互作用等。

5. 注意事项，记录用药过程中需要特别注意的事项，如禁忌症、注意事项等。

6. 签名，记录执行护士的签名和日期。

下面是一个简单的药物护理记录书写模板示例：
患者信息：
姓名，[患者姓名]
年龄，[患者年龄]
性别，[患者性别]
住院号，[患者住院号]
日期/时间，[记录日期和时间] 用药信息：
药物名称，[药物名称]
剂量，[药物剂量]
给药途径，[给药途径]
给药时间，[给药时间]
用药目的：
[用药目的描述]
不良反应观察：
[观察到的不良反应描述]
注意事项：
[需要特别注意的事项]
签名：
执行护士签名，[执行护士签名]
日期，[日期]
这是一个简单的药物护理记录书写模板，实际使用时可能根据具体医疗机构的要求进行调整和完善。

希望对你有所帮助。

护理记录单模板

XX
XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
X X
X
X X XX XX XX XX XX XX X X
科别：姓名：体温
日期时间 ℃
年龄：岁性别：床号：床
脉搏
呼吸
血压
血氧饱和
度
引流液量
次/ 分
次/分 mmHg
%
左
右
住院号：
诊断：
病人护理记录单
病情观察及护理措施
签名
2013.7. 1
9:30 36.5 76
18
100⁄6 0
10:40 11:00 13:20 36 80 19 100⁄60 99
孢曲松2.0，鼓励患者床上活动。
X
精神好，输液顺利已完，术后注意事项已告知，患者表示了解。
X
患者精神好，可下床活动，双侧腋下引流管通畅，暗红色，引流液量极少。
X
患者安静休息。
X
夜间睡眠好，晨起精神好，予以拔除引流管。饮食正常。
X
患者术后第二天，伤口包扎好，无渗出，恢复良好，要求出院，遵医嘱给予办理出 X 院，出院宣教及术后注意事项已告知，嘱其按时复诊，不适随诊，患者表示理解。 X
11:00
19 100⁄60 18 100⁄60
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志清，
X
精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教， X
术前准备已完善，患者晨起未进饮食，术前禁饮食已通知，头孢皮试（-），已建立静脉通路
X
静脉通路，待手术。
X
定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。

护理记录单模板

患者手术结束，轮椅推入监护室。神志清，精神差，术区加压包扎好，无渗出，腋 X 下引流管固定稳妥，引流通畅，色淡红，量极少。遵医嘱给以一级护理，暂禁饮食 X 半卧位，静脉点滴5%葡萄糖250ml加vc2.0.vB60.2,输液顺利。 X X X X X X X X X X X
16:00 36.7 20:00 37.1 22:00 12:00 2013.7.2 8:00 36.5 总结： 9:30 16:00 36.5 20:00 23:00 2013.7.3 8:00 36.2 11:00
病人护理记录单科别：姓名：年龄：岁性别：床号：床血氧体脉呼血压饱和引流液量温搏吸度时间 ℃
9:30 36.5
次/分次/分
住院号：
诊断：病情观察及护理措施签名
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
82 78
20 110⁄60 19 110⁄60
99 5 98 6
5 患者精神较前好转，输液顺利完，嘱可进少量水，术区包扎好，无渗出，引流管固， X 定稳妥，引流通畅，血性，左侧5ml,右侧5ml。 7 患者诉伤口疼，告知医生，医嘱给以曲马多50mg口服。患者疼痛缓解，安静入睡。患者安静入睡。
76
日期
2013.7.1
mmHg
%
左
右
患者以“哺乳后乳腺萎缩3年”之主诉步入医院，门诊各项化验已完善。患者神志清， X 精神好，拟定于今日11：00在全麻下行“假体脂肪丰胸术”，已做过住院宣教，静脉通路，待手术。 X X X X
76
18 100⁄60

一级护理记录单模板

一级护理记录单模板护理记录单是医护人员在护理病人的过程中必须填写的文书，用于记录病人的护理情况，是对护理工作的重要记录和评估依据。

一级护理记录单是一份详细的记录单，能够记录病人的诊断情况、生命体征、护理计划和实施情况等重要信息。

下面是一份一级护理记录单模板，供医护人员参考和使用。

一级护理记录单患者姓名：_____________病历号：_____________入院日期：_____________出院日期：_____________科室：_____________床号：_____________诊断：_____________病情描述：_____________一、生命体征时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night二、查体时间小便（ml）排便情况皮肤状况其他上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night三、护理计划时间任务上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night四、护理实施情况日期时间护理内容护理人员签字_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________五、特殊情况记录时间事件情况护理措施_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________六、病人自我评价时间评价内容评价结果_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________在填写护理记录单时，应当注意以下几点：1.记录要准确，不能模糊或遗漏关键信息。

护理记录单书写模板

神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：
二、术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在 ** （麻醉方式）麻醉下行 ** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪， 4、术前指导已作。

护理记录单记录内容模板

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。

经医生诊治后，病情稳定。

五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。

护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。

备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。

在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。

以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。

希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。

抢救护理记录单模板

抢救护理记录单模板抢救护理记录单是医护人员在抢救患者过程中对患者抢救情况进行记录的重要文书。

它是对患者抢救全过程的真实记录，也是医疗争议处理的重要依据。

因此，编写一份规范、完整的抢救护理记录单模板对于医护人员的工作至关重要。

一、患者基本信息。

1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院时间：6. 抢救时间：二、抢救前情况。

1. 主要症状：2. 抢救前生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：3. 抢救前意识状态：4. 抢救前处理情况：三、抢救过程。

1. 抢救开始时间：2. 抢救人员及分工：3. 使用的抢救设备：4. 抢救过程中的处理措施：（1）心肺复苏：（2）气管插管：（3）药物使用：（4）其他特殊操作：5. 抢救过程中监测的生命体征：（1）血压变化：（2）心率变化：（3）呼吸情况：（4）其他监测指标：四、抢救后情况。

1. 抢救后生命体征：（1）血压：（2）心率：（3）呼吸：（4）体温：2. 意识状态：3. 抢救后处理情况：4. 抢救后医嘱：5. 抢救后转归及预后评估：五、抢救结束时间及护理记录员签名。

1. 抢救结束时间：2. 护理记录员签名：以上是一份抢救护理记录单的模板，医护人员在填写抢救护理记录单时，应当认真、细致地记录患者的抢救过程和抢救后情况，确保信息的完整和准确。

同时，抢救护理记录单应当及时归档存储，以备日后查阅和参考。

希望医护人员能够严格按照抢救护理记录单模板的要求进行记录，提高抢救工作的规范性和专业性，确保患者的生命安全和抢救工作的顺利进行。

护理记录单模板

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

一般护理记录单书写模板

一般护理记录单书写模板
1 / 1 优选文档
一般患者护理记录单
科别：内科姓名xxx床号3-2诊断脑供血不全病案号0154283
日期时间记录内容护士
签名
5-1310：00
5-1714:00 5-2015:00
该患于 10：00 扶入病房，一般状态欠佳，主诉：
头晕，心悸一周，门诊以脑供血不全收住院，遵医嘱
二级护理，低值饮食，静点5%葡萄糖溶液250ml,血栓
通 300mg，日一静点。

嘱病人下床是，注意挽扶，以防跌倒，教会病人
观察药物反应的方法。

病人用药后症状稍微缓解，无用药不良反应，见告
病人应保持情绪牢固，饮食中多食用含纤维食品，多饮
水，保持大便畅达。

病人病情牢固，症状缓解，明日出院。

嘱病人：
1准时服用口服药物，自行观察用药后的反应。

2注意休息，劳逸结合，保持情绪牢固。

3改变不良饮食习惯，按要求用餐。

4多饮水。

5依照气温增减衣物，预防感冒。

6如期复查。

李某
张某
魏某
.。

输血护理记录单范文

输血护理记录单范文输血护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

住院号，XXX 科室，XX病房日期，XXXX年XX月XX日。

输血前评估：1. 患者血型，A型。

2. 输血适应症，贫血。

3. 输血过敏史，无。

4. 输血前血常规，Hb 80g/L。

5. 输血前体温，36.5℃。

6. 输血前血压，120/80mmHg。

7. 输血前心率，80次/分。

8. 输血前皮肤黏膜，无黄染。

9. 输血前静脉通畅，右前臂Ⅱ号静脉。

输血过程记录：1. 输血前患者确认，患者确认输血血袋标签、血型一致，确认无误。

2. 输血前患者告知，告知患者输血过程及可能的不良反应，患者配合良好。

3. 输血前皮肤消毒，用75%酒精消毒右前臂Ⅱ号静脉穿刺点。

4. 输血前取血标本，抽取患者血样送检验。

5. 输血前配血，配血科核对患者信息，配血结果一致。

6. 输血前签署同意书，患者本人签署同意书，家属知情。

7. 输血前记录，记录患者输血前生命体征。

输血过程：1. 输血前生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。

2. 输血过程观察，开始输血，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。

3. 输血过程记录，每小时记录一次患者生命体征及输血情况。

输血后观察：1. 输血后生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5℃。

2. 输血后观察，观察患者皮肤黏膜、血压、心率、呼吸等生命体征，无不适症状。

3. 输血后记录，记录患者输血后生命体征及输血情况。

输血护理记录单填写人：签名：日期：医师签名：日期：以上是一份标准的输血护理记录单范文，对于输血过程中的各个环节进行了详细的记录，包括了患者的基本信息、输血前评估、输血过程记录、输血后观察等内容，确保了输血过程的安全和有效进行。

在实际工作中，医护人员应严格按照标准操作流程进行操作，确保输血过程的安全性和有效性。

一级护理记录单范文

一级护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。

入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。

查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。

诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。

治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。

护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。

2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。

3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。

4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。

5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。

6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。

7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。

出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。

同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。

护理记录单模板

护理记录单模板
患者姓名：
住院号：
日期：
时间护理措施护理记录护理人员签名早晨
上午
中午
下午
晚上
根据患者的实际情况和医嘱要求，以下为护理记录单模板的详细内
容描述：
1. 患者的基本信息：
在文档的开头部分，记录患者的姓名、住院号和日期，确保记录的
准确性和完整性。

2. 时间列：
在每列之前，写上具体的时间段，包括早晨、上午、中午、下午和
晚上。

这样可以清晰地了解到护理措施的进行时间，并方便后续查看。

3. 护理措施：
在每个时间段下，记录具体的护理措施。

这可以包括但不限于患者的生活护理、身体护理、疾病护理、药物管理等。

护理措施应根据患者的具体情况和医嘱要求进行，并确保操作正确和安全。

4. 护理记录：
在每个时间段的右侧，留白处记录护理过程中的详细信息。

包括患者的体征观察、病情变化、用药情况、饮食摄入、液体排出等，以便提供医疗团队对患者情况的了解。

5. 护理人员签名：
在每个时间段下方，预留签名的空间，供护理人员签名确认护理工作的完成。

这有助于确保责任追溯和护理工作的可追溯性。

通过以上的护理记录单模板，可以简洁清晰地记录患者的护理过程和护理人员的工作情况。

在实际使用中，可以根据具体需求进行调整和修改，以满足不同单位和患者的实际情况。

以上是护理记录单模板的详细内容描述。

希望对你有所帮助！。

病重护理记录单范文

病重护理记录单范文病重护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。

病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。

全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。

患者病情危急，需要全天候监护和护理。

护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。

2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。

3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。

4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。

5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。

6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。

护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。

2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。

3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。

4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。

5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。

6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。

护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。

希望患者能够早日康复，重返健康的生活。

一级护理记录单模板

一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。