胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸液
LIM>1
LIM<1
胸腔积液腺苷脱氨酶 >45u/L L
<45u／
（ADA）
胸腔积液ADA／血清 液ADA/血清
胸腔积
ADA>1
ADA<1
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，
突然胸痛，针刺样
常伴有结核毒血症 状
胸腔积液的症状和 体征
渗出液，淋巴细胞为主
胸水ADA>45U/ml
长快
胸腔积液颜色
草黄色 （90%）
多为血性
胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高
（LDH同功酶）
胸腔积液溶菌酶活力 >65μg/ml <65μg/ml
（LIM）
胸腔积液LIM/血清 LIM/血清
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿
四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时， 高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生 素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴 性时更有价值。
五、LDH
六、ADA （adenosine deaminase，腺 苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋 巴瘤和类风湿和脓胸
溶菌酶
>200μg/L
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
细菌
或可找到结核杆菌 或其他病原菌
——
Light法 《2010年英国胸科学会成人单
侧胸腔积液诊断指南》
①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；
③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常 值上限。
胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％
胸膜活检阳性率60％80％
PPD强阳性
结核性脓胸
《实用内科学P1871》：由于靠近胸膜的干酪样结核 病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔， 造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的 脓性积液，称为结核性脓胸。
胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高， 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧 性积液胆固醇积聚
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因 病例
炎症性（ I感染、II恶性 肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变 态反应性疾病 Ⅳ其他）
多为一侧
非炎症性（充血性心力衰竭、 肝硬变或低蛋白血症等使静脉 压增高或胶体渗透压下降而体 液渗出） 多为双侧
白细胞计数 >0.5 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主
LDH
>200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<25g/L
<0.5 >12g/L
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20%
<200U/L
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖
胸腔积液的诊断和鉴别诊断
诊断步骤
1பைடு நூலகம்确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
胸水的检测
一般性状检查 颜色 透明度 比重 凝固性
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。
结核性胸膜炎诊断
根据症状、体症、辅助检查 综合判断
抗结核化疗有效，支持诊断
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄
青、少年多见
中、老年多见
病例
多为一侧
多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量
多为中、少量 抽吸后生
多为大量，
Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病
1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
结核性胸膜炎
临床上已排除其它原因引起的胸膜 炎。
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
二蛋白定量试验：
- 含量：
漏出液<25g/L；渗
出液>30g/L。
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ； 渗出液>0.5
三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量 基本正常。
血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见
于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性 出血的积液。
漏出液： 白细胞计数<100×106/L
RBC
淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿
瘤）
免疫学检查
SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸 腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE 所致胸腔积液的诊断。
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH 6.99±0.12
7.10 ±0.25
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测 价值
显微镜检测
有核细胞（华侨医院胸腔积液 渗出液： 检查常规）
白细胞计数>500×106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、
肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、
急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、
胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊 断为渗出液。
寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎
Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征