Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨不连伴皮肤软组织缺损

Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨不连伴皮肤软组织缺损

目的探讨应用Ilizarov技术治疗胫骨感染性骨不连伴皮肤软组织缺损的疗效。方法对11例胫骨感染性骨不连伴皮肤软组织缺损患者，采用病灶彻底清除，微创截骨+骨段延长及皮肤软组织牵伸延长修复骨缺损及皮肤软组织缺损。结果11例患者均获得随访，随访时间：15～37（19.41±7.75）个月，感染、骨不连及皮肤软组织缺损均得到治愈，延长区骨生长满意，拆架后1年随访感染无复发。结论Ilizarov外固定技术治疗胫骨感染性骨不连并皮肤软组织缺损疗效较满意，软组织缺损创面可在骨段延长过程中逐渐缩小并闭合。

标签：Ilizarov技术；感染性骨不连；骨缺损；骨段延长

感染性骨不连伴皮肤软组织缺损一直是临床较为棘手的问题，感染难以控制，创面经久不愈，给患者带来极大的痛苦，2009年2月～2013年3月，我科应用Ilizarov技术治疗11例胫骨感染性骨不连伴皮肤软组织缺损的患者，取得满意的临床疗效。

1 资料与方法

1一般资料本组11例，男8例，女3例；年龄11～63（34.96±17.31）岁，其中伴软组织缺损并骨外露或钢板外露5例，窦道、流脓6例，病程8～33（18.32±9.77）个月，既往手术次数1～8（2.81±2.14）次。

1.2 术前准备术前取创口分泌物做细菌培养，明确感染细菌及敏感抗生素，指导抗生素的选用，全身应用抗生素治疗。双侧胫骨全长片及病灶段CT检查，以明确术中截除病骨的长度、截骨平面，根据患肢情况选择大小合适的Ilizarov 外固定环，术前组装消毒备用。

1.3方法取出内固定物，术中取标本送细菌培养加药敏，彻底清创，切除窦道，清除炎性肉芽、坏死组织及死骨，修整骨折端直至较丰富的血供，打通骨髓腔，创面反复生理盐水、双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗并稀碘伏液浸泡10min，更换器械，术区重新铺无菌巾，术者更换无菌手套，将预先组装好的Ilizarov外固定器套入患肢，设计截骨平面及穿针位置（进针点尽量远离创口），保持各环与胫骨长轴垂直，穿针固定方法遵循Ilizarov技术的原则[1]，将钢针与相应钢环固定，在胫骨设计截骨平面另做一1.0cm的切口，微创截骨器导航下横行截断胫骨，并在滑移骨段前内侧打入2～3枚

2.5mm半针，于皮外1.5cm处剪断，使皮肤软组织随滑移骨段一起向缺损侧移行，从而达到修复缺损的骨与软组织创面。对于合并患肢短缩者，需同时微创斜行截断腓骨中段。然后裁剪VSD敷料与创面大小、形状相符，使其与创面充分接触，间断缝合与周围皮肤固定，用贴膜封闭创面，术后持续负压吸引，根据敷料及引流情况7～10d拆除或更换VSD，创面较大者，待肉芽生长良好后取皮植皮修复创面，创面较小者，可在骨段延长过程中逐渐缩小并闭合，术后5～7d开始调整外固定行骨段延长，以0.7～1mm/d 的速度延长，分3～4次完成，每1～2w复查X线片，观察骨痂生长情况及骨段

对位、对线情况，如有偏移，及时调整外固定架予以纠正，直至滑移骨段与截骨端接触并加压固定，待延长区和截骨端骨性愈合后逐渐拆除外固定架。

2 结果

11例患者均获得随访，随访时间：15～37（19.41±7.75）个月，感染、骨不连及皮肤软组织缺损均得到治愈，延长区骨生长满意，拆架后1年随访感染无复发，无再骨折发生，术后截骨端延长了2.5～11（5.73±3.24）cm，外固定支架固定时间：9～25（16.74±5.25）个月，3例出现骨不连，行断端清理，自体髂骨植骨后愈合，2例出现针道轻度感染，经换药后得到控制，1例存在1.8cm的肢体短缩，4例踝关节屈伸活动不同程度受限，均可全足负重行走。

3 讨论

感染性骨不连是临床骨科常见的难题，对于同时合并皮肤软组织缺损者，既要解决骨感染和骨不连的问题，又要修复骨与皮肤软组织缺损，这类患者常常伴有肢体不等长、临近关节僵硬、畸形、骨质外露及多重耐药菌感染，故处理上更为棘手，由于感染难以控制，伤口长期不愈合，导致患肢部分或全部丧失功能，甚至造成伤残和截肢[2]，是一个极富挑战性的临床难题。治疗方法多样，临床上仍存在争议，传统治疗方法主要包括：清创植骨、带血管蒂的游离骨移植、抗生素骨水泥局部应用等，有学者报道获得满意的临床疗效[3，4]，但开放植骨并不适合所有的感染性骨不连患者，对于骨缺损较多的患者，该方法显得无能为力[5]，带血管蒂的游离骨移植要求受区有可供吻合的血管，骨缺损区与移植骨的形状、大小相匹配，手术操作技术复杂、创伤较大、时间较长，并发症也较多，且取材局限，对健康肢体造成额外的损伤。

11izarov[6]等通过大量的动物实验和临床研究，发现了张力-应力法则（law of tension stress，LTS），即生物组织受到持续、缓慢的牵伸产生一定的张力，可以刺激组织的再生与活跃生长，即控制牵拉的张应力，骨与软组织可以再生，故简称牵拉成骨（DO）技术或牵拉组织再生（DH）技术。该技术以牵拉组织再生为核心，仿生学为基础，已被广泛应用到骨科创伤、骨病、矫形科、小儿科、整形外科、血管外科、颌面外科等领域，成为处理骨科临床棘手问题的金钥匙[7]。Paramasivan[8]等研究证实：肢体延长过程能引起全身性反应，增加新生骨组织内的血管生成，促进机体释放大量的生长因子、炎症介质、激素和干细胞，从而使缺损的骨与皮肤软组织修复与愈合。其通过外固定架缓慢牵伸，刺激细胞的增殖及生物合成功能，促进组织的再生与活跃生长，由于肢体是复合组织，所有被牵拉的骨、神经血管及皮肤软组织均出现再生与重建过程，增加局部的微循环，从而使局部抗感染的能力增强，从而使缺损的皮肤软组织创面在骨段牵移延长过程中逐渐缩小并闭合，骨感染也由于局部血运的增强而逐渐被控制。随着对感染性骨不连的病理机制及Ilizarov技术原理认识的不断深入，其治愈率不断得到提高，喻鑫罡等[9]报道应用Ilizarov外固定器治疗35例胫骨Cierny IV感染性骨不连患者，30例（85.7%）患者获得了满意的疗效。本组病例均采用病灶彻底清除，远离病灶处微创截骨，术后通过调整Ilizarov外固定器行截骨骨段延长及皮肤软组织牵伸延长修复骨缺损及皮肤软组织缺损，待骨不连断端接触后加压固定，直