进网作业电工体检表
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进网作业电工体检表
体检号: 体检时间: 年 月 日 姓名 性别 出生年月 照片
工作单位
文化 程度
身份证号
工种 参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史( 是 否 ) 精神病史( 是 否 )
内 科
血压
mmHg 心率
医生签章
肺 腹部
外 科
身高
体重 医生签章
头颈 四肢 脊椎
关节
五官科
视 力
左: 右:
色觉 彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
医生签章
听 力 左: 右:
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检 结论
体检医院 (盖章)