电子病历系统架构与数据处理讲解
电子病历系统架构与数据处理
电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
3.2.3 数据结构化与自然语言处理
2．自然语言处理 自然语言处理是计算机科学领域与人工智能领域中的一个重要方向，研究的是 能实现人与计算机之间用自然语言进行有效通信的各种理论和方法。自然语言 处理是一门融语言学、计算机科学、数学于一体的科学。 3．医学本体与语义 在计算机科学与信息科学领域，理论上，本体是指一种“形式化的，对于共享 概念体系的明确而又详细的说明”。
电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
3.2.4 数据加工与处理
1．数据元定语及描述场景 数据元通常只对通用的结构化数据进行定义，比如血压、身高、年龄等，这些 数据元在实际利用时还必须经过加工。
2．自然数据队列与相对时间 数据元与时间之间也有密不可分的关系，作为数据元与数据值，如果没有与之 相关的时间，这样的两个数据值就不具备可比与可演算能力。
2．主观资料的数据录入 主观资料数据的录入方式分为纯结构化数据录入与结构化文档录入两种。
3．电子病历的展现形式
1）类纸质病历展现形式
2）集成可视化展现形式
电子病历系统架构与数据处理
3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现
3.2 电子病历数据处理
电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
电子病历系统架构与数据处理
3.1.4 实现技术
3.1 电子病历系统架构
3．电子病历数据存储 可扩展标记语言（Extensible Markup Language，XML） 与HTML一样，都是标准通用标记语言（Standard Generalized Markup Language，SGML）。XML是 Internet环境中跨平台的，基于内容的技术，是当前处理 结构化文档信息的有力工具。
电子病历系统架构与数据处理
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五项基本原则
• 并发控制数据库管理系统（DBMS）中的并发控制的任务是确保在多
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个事务同时存取数据库中同一数据时不破坏事务的隔离性和统一性以 及数据库的统一性。下面举例说明并发操作带来的数据不一致性问题： 现有两处火车票售票点，同时读取某一趟列车车票数据库中车票 余额为X。两处售票点同时卖出一张车票，同时修改余额为X -1写回 数据库，这样就造成了实际卖出两张火车票而数据库中的却记录只少 了一张。 产生这种情况的原因是因为两个事务读入同一数据并同时修改， 其中一个事务提交的结果破坏了另一个事务 提交的结果，导致其数据的修改被丢失，破坏了事务的隔离性。 并发控制要解决的就是这类问题。 封锁、时间戳、是并发控制主要采用的技术手段。 5、安全可靠
数据结构化与自然语言处理
• 在进行临床数据结构化过程中，不论采用预结构化还是后结构模式， 都存在需要对自然语言识别的阶段，对尚未进行数据结构化的文本进 行结构化分析，在结构化分析过程中自然离不开术语体系、受控医学 词汇、分词技术、自然语言处理等技术的应用。 • 1、受控医学词汇 • 2、自然语言处理 • 3、医学本体与语义 • GALEN希腊解剖学家、内科医生和作家，其著作对中世纪的医学有 决定性影响 • SNOMED CT （Systematized Nomenclature of Medicine -- Clinical Terms）医学系统命名法－临床术语，是当前国际上广为使用的一种 临床医学术语标准。
最新电子病历基本架构与数据标准
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。
三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。
四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
《电子病历系统》课件
电子病历系统存在的问题和挑战
1 数据准确性和完整性
电子病历系统需要解决数据的准确性和完整 性问题，避免错误和遗漏。
2 信息保密和隐私保护
电子病历系统需要严格保护病历数据的安全 和隐私，防止未经授权的访问。
3 打造统一规范的数据标准
4 信息化建设的成本和布局
电子病历系统需要制定统一规范的数据标准， 以实现数据的互通和共享。
电子病历系统的信息化建设需要大量投入， 包括设备、软件和培训等方面的成本。
结论
电子病历系统具有提高工作效率、改善医疗质量和服务的优势。未来，电子 病历系统将趋向虚拟化和云化，应用人工智能和数据挖掘，同时需要解决数 据准确性、隐私保护和标准制定等问题。合理实施电子病历系统对于医疗行 业的发展至关重要。
电子病历的优势
1 提高工作效率
电子病历系统可以减少医生花在记录和管理病历上的时间，从而提高工作效率。
2 减少错误和重复
电子病历系统可以减少手写病历的错误和重复，提高数据的准确性。
3 方便的数据共享
电子病历系统可以轻松共享病历数据，医生和医院之间可以更好地协作。
电子病历系统的基本构成
前端界面
患者和医生使用的用户界面， 用于输入和查看病历数据。
数据库
存储和管理病历数据的数据库 系统，确保数据的安全和可靠 性。
后端服务
提供病历数据的存储、查询和 处理功能的后端服务。
电子病历系统的特点
1
信息共享和互通
电子病历系统可以实现医院、医生和患者之间的信息共享和互通。
2
数据安全和保密
电子病历系统采取严格的数据安全措施，保护病历数据的安全和隐私。
3
多点接入方便
电子病历系统的未来展望
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准
《电子病历基本架构与数据标准》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
由卫生部联合国家中医药管理局于2009年12月正式发布。
主要包括两部分内容，第一部分是“电子病历基本架构”，包括（1）电子病历的基本概念和系统架构，（2）电子病历的基本内容和信息来源；第二部分是“电子病历数据标准”，包括（3）电子病历数据结构，（4）电子病历临床文档信息模型，（5）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（6）电子病历临床文档基础模板与数据集标准。
附件：《电子病历基本架构与数据标准》。
《门诊电子病历》课件
本课件介绍了门诊电子病历的优势和应用案例，讨论了系统的架构、功能以 及如何使用。还展望了电子病历的未来发展前景。
门诊电子病历的介绍
1 提高效率
通过数字化和自动化处理 病历信息，加快了临床流 程，减少了文件管理的复 杂性。
2 准确性和一致性
消除了手写病历的不清晰 和错误，确保信息的准确 性和一致性。
2 云端存储
3 个人化医疗服务
电子病历系统将更多地采 用云端存储，便于医疗机 构之间的数据共享和协作。
通过电子病历系统，医疗 机构可以提供更加个性化 的医疗服务，改善患者的 治疗效果。
医院可以通过电子病历系统 提高医疗服务的效率和质量， 改善患者体验。
诊所
诊所可以利用电子病历系统 提供更便捷的医疗服务，减 少纸张和人力资源的浪费。
病患
病患可以通过系统随时查看 和管理自己的病历信息，更 方便地和医疗团队沟通。
电子病历的未来发展前景ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1 人工智能应用
人工智能技术将逐渐应用 到电子病历系统中，帮助 快速诊断和治疗决策。
3 便捷访问
医生和护士可以随时查看 和更新病历信息，提高了 协同工作和决策的效率。
电子病历的优势
节约空间和纸张
电子病历的存储只需要服务器 和数据库，减少了对大量纸张 和文件柜的需求。
减少错误和丢失
电子病历可以通过数据备份和 恢复功能来保护病历信息，减 少了错误和丢失的风险。
方便的数据分析
通过电子病历系统，医疗机构 可以获得更多数据来进行研究 和分析，改进医疗服务。
门诊电子病历系统的架构
门诊电子病历系统通常由前端界面、后端服务器和数据库组成。前端提供用户界面用于查看和编辑病历，后端 处理数据存储和处理，数据库存储病历信息。
电子病历基本架构与数据标准试行
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历方案
-操作审计：记录所有用户操作，实现操作的审计和追溯。
5.患者隐私保护
-数据加密：在存储和传输过程中对敏感信息进行加密。
-隐私意识培训：定期对医护人员进行隐私保护培训，提高法律意识和职业素养。
-最小化原则：在处理患者信息时，遵循最小化原则，仅公开必要信息。
2.提高医护人员工作效率，减轻工作负担。
3.提升患者就医体验，保障患者隐私。
4.促进医疗资源整合，实现跨区域、跨级别医疗机构的信息共享。
三、方案内容
1.电子病历系统架构
（1）采用分层架构，分为数据层、服务层、应用层和展示层。
（2）数据层负责存储和管理医疗数据，采用分布式数据库技术，确保数据安全、高效。
（3）对敏感信息进行加密处理，确保数据安全。
3.电子病历功能模块
（1）患者信息管理：包括基本信息、就诊记录、检查检验结果等。
（2）就诊记录管理：实现就诊记录的创建、修改、查询、删除等功能。
（3）医嘱管理：包括医嘱下达、执行、查询、撤销等操作。
（4）电子病历质控：对电子病历进行审核、审批、归档等管理。
3.提高患者信息安全性，保护患者隐私。
4.推动医疗资源整合，促进医疗服架构设计
-数据层：构建集中式数据库，确保数据的一致性和安全性。采用高可用性存储技术，保障数据的长期保存和快速访问。
-服务层：实现电子病历业务逻辑处理，包括数据存取、加密解密、权限控制等。
-应用层：开发针对不同用户角色的应用模块，如医生工作站、护士工作站、病历管理、患者服务等。
（2）对医护人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
（3）遵循最小必要原则，严格控制患者信息的查询和共享。
电子病历基本架构和数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历标准解读课件PPT课件
案例一
某大型医院通过实施电子病历系统，提高了医疗服务协同性和效 率，减少了医疗差错，提升了患者满意度。
案例二
某医疗机构利用电子病历系统进行数据挖掘和分析，成功预测了某 种疾病的爆发趋势，采取了有效的防控措施。
案例三
某医院通过电子病历系统实现了远程医疗会诊和监测，提高了偏远 地区患者的医疗服务可及性。
特点
电子病历具有信息集成、数据共享、动态更新、可检索和可利用等优势，能够 提高医疗效率、改善医疗质量、促进跨机构医疗服务。
电子病历的重要性
提高医疗效率
电子病历能够快速、准确地记录和检 索医疗信息，减少纸质文档的繁琐流 程，提高医疗工作效率。
改善医疗质量
促进跨机构医疗服务
电子病历能够实现医疗机构之间的信 息共享和交流，促进跨机构医疗服务 的发展，提高医疗服务连续性和协同 性。
人工智能与电子病历的结合
移动医疗与电子病历的整合
人工智能技术将在电子病历的数据挖掘、 辅助诊断等方面发挥重要作用。
随着移动医疗的发展，电子病历将更加便 捷地被患者和医生访问和使用。
06
结语
总结电子病历的重要性和发展成果
电子病历的重要性
电子病历是医疗信息化发展的重要组 成部分，它能够提高医疗服务的效率 和质量，保障患者的安全和权益，促 进医疗行业的可持续发展。
数据交换与共享
数据交换
电子病历系统需要与其他医疗机构或区域卫生信息平台进行数据交换，实现信息共享和互操作。数据交换应遵循 统一的标准和协议，如HL7、CDA等，以确保数据的准确性和可靠性。
数据共享
电子病历系统的数据共享可以提高医疗服务的效率和质量，促进跨机构协作。数据共享应遵循相关法律法规和隐 私保护规定，确保数据的安全性和隐私保护。
电子病历的基本架构及数据标准
电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录第一章电子病历基本内容架构 (3)第一节图例 (3)第二节电子病历基本内容架构总图 (4)第三节病历概要 (5)第四节门（急）诊治疗处置记录 (5)第五节门（急）诊护理记录 (6)第六节检查检验记录 (7)第七节知情告知信息 (8)第八节住院志 (8)第九节住院病程记录 (9)第十节住院治疗处置记录 (10)第十一节住院护理记录 (10)第十二节法定医学证明及报告 (11)第二章电子病历基础模板 (12)第十三节病历概要基础模版 (12)第十四节门(急)诊病历基础模版 (12)第十五节门(急)诊处方基础模版 (13)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (14)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (15)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (16)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (17)第二十节检查检验记录基础模版 (18)第二十一节知情告知信息基础模版 (19)第二十二节住院病案首页基础模版 (20)第二十三节住院志基础模版 (21)第二十四节住院病程记录基础模版 (22)第二十五节住院医嘱基础模版 (23)第二十六节出院记录基础模版 (23)第二十七节转院记录基础模版 (24)第二十八节转诊记录基础模版 (24)附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 (25)附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (28)第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。
图例内容说明如下：1. 类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。
通常在UML中类被画成矩形，。
本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。
2．关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。
电子病历基本操作讲解
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医学ppt
电子病历存在的问题
❖ 案例：某患者因车祸摔倒在地，造成右胫骨平台粉碎性骨折， 手术后出现骨筋膜综合症。患者认为医院术前准备不充分，未及 时观察，错过预防和延误治疗的最好时机，致使其出现伤残，要 求医院赔偿430，795.95元。
❖ 患者认为： ❖ 1、电子病历没有法律地位，可以随意篡改，不认可。
《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保 健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文 书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定：“医师在执 业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给 予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书； 构成犯罪的，依法追究刑事责任……”其“行为”之一就有“隐匿、伪造或者擅自销 毁医学文书及有关资料的”。
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医学ppt
பைடு நூலகம்
潍坊口腔医院
医学ppt
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7
医学ppt
电子病历系统概貌图
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医学ppt
❖ 医院信息管理系统登录窗口:
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医学ppt
❖ 医院信息管理系统界面:
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医学ppt
门诊病历窗体
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医学ppt
门诊病历书写窗体
12
医学ppt
5 电子病历的安全机制
❖ EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。
❖ 保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未 经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律 条文固定下来。
电子病历基本架构和数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
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数据结构化建模
• 电子病历系统中产生的大量信息，不简单是文字，如何最大化的利用 各种信息，就需要结构化的分析和储存。
• 结构化信息是指信息经过分析后，可分解成多个互相关联的组成部分， 各组成部分间有明确的层次结构，其使用和维护通过数据库进行管理， 并有一定的操作规格。
• 1.临床数据结构化方式. • 预结构化 • 后结构化 • 2.数据元 • 数据元素 ，它用一组属性描述其定义、标识、表示和允许值的数据单
• 3、电子病历数据存储
• 可扩展标记语言 (XML) ，用于标记电子文件使其具有结 构性的标记语言，可以用来标记数据、定义数据类型，是 一种允许用户对自己的标记语言进行定义的源语言
• XML与Access,Oracle和SQL Server等数据库不同，数据 库提供了更强有力的数据存储和分析能力，例如：数据索 引、排序、查找、相关一致性等，XML仅仅是存储数据。 事实上XML与其他数据表现形式最大的不同是：他极其简 单。这是一个看上去有点琐细的优点，但正是这点使XML 与众不同。
•
XML与HTML的设计区别是：XML的核心是数据，其
重点是数据的内容。而HTML 被设计用来显示数据，其重
点是数据的显示。
•
XML和HTML语法区别：HTML的标记不是所有的都
需要成对出现，XML则要求所有的标记必须成对出现；
HTML标记不区分大小写，XML则 大小敏感,即区分大小
写。
电子病历数据处理Βιβλιοθήκη 总体框架HL7• Health Level Seven组织成立於1987年，由SamSchultz博士在宾夕法 尼亚州大学医院主持的一次会议促成了HL7组织和通信标准的诞生。 随着许多用户、厂商、顾问组织的加入，HL7队伍在逐渐壮大，于是 成立了HL7工作组。关注临床和管理数据
• HL7 卫生信息交换标准（Health Level 7）
五项基本原则
• 1、方便易用 • 主要体现在符合临床逻辑思维方式的功能组织和符合临床
场景应用需求的信息内容组织。 • 2、便于扩展 • 不同时期对信息系统的个性化需求或外延扩展的需求 • 设计上注意 • （1）分层架构 • （2）模块化 •
五项基本原则
• （3）数据建模
• 数据建模指的是对现实世界各类数据的抽象组织，确定数 据库需管辖的范围、数据的组织形式等直至转化成现实的 数据库。
系统、放射系统、收费系统等各个方面。HL7的宗旨是开发和研制医
院数据信息传输协议和标准，规范临床医学和管理信息格式，降低医
院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。
• HIS ( HospitalInformationSystem ) 医院信息系统
• RIS (Radiology Information System)放射科信息管理系统
实现技术
电子病历系统作为一个行业应用系统，主要从终端实现方式，信息系统架 构分层、电子病历数据存储了解实现的技术方法。
• 1、用户终端实现方式 • 窗体应用程序方式和网页浏览器方式（RIA) • .NET Framework 是以一种采用系统虚拟机运行的编程平台，以通用语
言运行库（Common Language Runtime）为基础，支持多种语言（C#、 VB、C++、Python等）的开发。NET也为应用程序接口（API）提供了 新功能和开发工具。这些革新使得程序设计员可以同时进行Windows应 用软件和网络应用软件以及组件和服务（web服务）的开发。.NET提供 了一个新的反射性的且面向对象程序设计编程接口。.NET设计得足够 通用化从而使许多不同高级语言都得以被汇集。.NET Framework 中的 所有语言都提供基类库(BCL)。 • 浏览器方式主要通过IE嵌入ActiveX控件 • ActiveX是Microsoft对于一系列策略性面向对象程序技术和工具的称呼
元。在特定的语义环境中被认为是不可再分的数据最小单位。 • 3.数据结构化与标准、术语。
数据结构化与自然语言处理
• 在进行临床数据结构化过程中，不论采用预结构化还是后结构模式， 都存在需要对自然语言识别的阶段，对尚未进行数据结构化的文本进 行结构化分析，在结构化分析过程中自然离不开术语体系、受控医学 词汇、分词技术、自然语言处理等技术的应用。
• 建模过程中的主要活动包括：
•
定义数据（如数据类型、大小和默认值）。
•
确保数据的完整性（使用业务规则和验证检
查）。
•
定义操作过程（如安全检查和备份）。
•
选择数据存储技术（如关系、分层或索引存
储技术）。
五项基本原则
• （4）流程建模 • （5）状态建模 • （6）安全权限建模 • 3、信息集成 • 电子病历系统是临床医务工作者和患者信息为双中心的信息工作平台，
• 1、受控医学词汇 • 2、自然语言处理 • 3、医学本体与语义 • GALEN希腊解剖学家、内科医生和作家，其著作对中世纪的医学有
决定性影响 • SNOMED CT （Systematized Nomenclature of Medicine -- Clinical
Terms）医学系统命名法－临床术语，是当前国际上广为使用的一种 临床医学术语标准。
实现技术
• J2ee是一个企业级开发平台，他与c++不同 的是，你能直接买或者下载到vc。但是j2ee 你是下载不到的。我个人对于j2ee的理解是， 这是一个标准，只要符合j2ee标准的各种开 发出来的插件，框架等，都可以移植到这 个平台上来。这就是j2ee。他不是一个产品。 而是一个标准。
实现技术
电子病历系统架构与数据处理
什么是系统架构
• 系统整体架构，从需求到设计的每个细节都要考虑到，把握整个项目， 使设计的项目尽量效率高，开发容易，维护方便，升级简单给出开发 规范，搭建系统实现的核心构架，并澄清技术细节、扫清主要难点 。
• 系统架构是一系列相关的抽象模式，用于指导大型软件系统各个方面 的设计。 系统架构是一个系统的草图。软件架构描述的对象是直接构 成系统的抽象组件。各个组件之间的连接则明确和相对细致地描述组 件之间的通讯。在实现阶段，这些抽象组件被细化为实际的组件，比 如具体某个类或者对象。在面向对象领域中，组件之间的连接通常用 接口(计算机科学)来实现。 软件体系结构是构建计算机软件实践的基 础。与建筑师设定建筑项目的设计原则和目标，作为绘图员画图的基 础一样，一个软件架构师或者系统架构师陈述软件构架以作为满足不 同客户需求的实际系统设计方案的基础。
• UMLS( Unified Medical Language System)是美国国立医学图书馆(NLM)自 1986年起研究和开发的一体化医学语言系统。
数据加工处理
• 电子病历系统通过各大临床信息系统收集 产生了大量的临床数据。不仅仅为了完成 存储，还需要完成数据在病情描述、病程 进展动态描述中的综合利用，为分析病情 做二次数据加工。
将网络所及范围内的信息系统的数据与信息进行集成式至关重要。 • 4、知识辅助 • 辅助临床医务工作者进行有效的临床逻辑分析与判断，为临床医疗行
为在信息应用环节提供有力的保障，都离不开各种临床知识库的辅助。 • 知识库具有特点： • 1、具有支持数据库的全部功能，包括对大批量数据的高效存取以及
数据共享、数据安全性、并发控制、故障恢复等功能。 • 2、具有管理知识的功能
•
电子病历系统架构
• 1、设计原则 • 充分考虑满足临床工作以及围绕临床开展的相关延伸工作，
需要满足方便医、护、技人员以患者为中心，在临床医疗 服务时为用户提供具有时效性临床信息的需求，需要符合 临床工作的逻辑性和习惯性，需要满足根据临床事物的逻 辑引导，利用智能运算等技术优势提供辅助决策的需求。 • 难点： • 临床数据与信息具备信息内容的复杂性 • 临床数据与信息在表现上具备多样性
五项基本原则
• 并发控制数据库管理系统（DBMS）中的并发控制的任务是确保在多 个事务同时存取数据库中同一数据时不破坏事务的隔离性和统一性以 及数据库的统一性。下面举例说明并发操作带来的数据不一致性问题：
•
现有两处火车票售票点，同时读取某一趟列车车票数据库中车票
余额为X。两处售票点同时卖出一张车票，同时修改余额为X -1写回
实现技术
• 2、信息系统架构分层 • （1）单机系统 • （2）两层架构
客户端加服务器架构 （3）多层架构信息系统
例：三层架构，该模式将系统架设在数据服务器、应用服 务器、浏览器三个层次上，数据服务器专门存放数据，应 用服务器提供各类服务组件来访问数据服务器和响应客户 端的请求，浏览器端供用户访问网站。这种模式的系统维 护较为简单，系统的修改和升级只需在应用服务器端进行 即可，客户端的用户界面一致，用户操作起来比较容易上 手。
• 1、客观资料的数据采集 • 客观临床资料是通过医务人员观测，或借助工具、仪器进
行观测采集，电子病历系统只需要完成对这些数字类设备 或信息系统完成数据接口的开发，定义好数据采集、数据 映射接口就能完成临床数据的自动化采集。 • 2、主观资料的数据录入 • 分为纯结构化数据录入与结构化文档录入 • 3、电子病历的展现现实 • 1）纸质类病历展现形式 • 2）集成可视化展示形式（可视性、多维性、交互性）
数据库，这样就造成了实际卖出两张火车票而数据库中的却记录只少
了一张。
•
产生这种情况的原因是因为两个事务读入同一数据并同时修改，
其中一个事务提交的结果破坏了另一个事务
•
提交的结果，导致其数据的修改被丢失，破坏了事务的隔离性。
并发控制要解决的就是这类问题。
•
封锁、时间戳、是并发控制主要采用的技术手段。
• 5、安全可靠