外国人体格检查表FOREIGNERPHYS
境外人员体格检查记录-u
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
姓名
Name
性别
Sex
□男Male
□女Female
出生日期
Birth Day-Month-Year
血型
Blood
type
过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答“是”或“否”)
Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
毒物瘾Toxicomania …………………………………………………………□No□Yes
精神错乱Mentalconfusion ……………………………………………………□No□Yes
精神病Psychosis:躁狂型Manic psychosis ………………………………□No□Yes
妄想型Paranoid psychosis …………………………□No□Yes
幻觉型Hallucinatory psychosis ……………………□No□Yes
其他精神疾病Other psycho-related illnesses□No□Yes
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
None of the following diseases or disorders found during the present examination
霍乱Cholera性病Venereal Disease
黄热病Yellow fever开放性肺结核Opening lung tuberculosis
鼠疫Plagus爱滋病AIDS
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
斑疹伤寒Typhus fever□No□Yes菌痢Bacillary dysentery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌Brucellosis□No□Yes
白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viral hepatitis□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security?
（Each item must be answered“Yes”or“No”）
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其他所见
Other abnormal findings
胸部X线检查
Chest X—ray exam
心电图
ECG
化验室检查
odiagnosis）
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病
毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No□Yes
精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No□Yes
精神病Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No□Yes
妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No□Yes
外国人体格检查记录
外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINA TION RECORD FOR FOREIGNER姓名Name 性别Sex男□Male女□Female出生日期Birth day现在通讯地址present mailing address国籍Nationality出生地址Birth place血型Bloodtype照片Photo过去是否患有以下疾病：（每项后面请回答“是”或“否”）Have you ever had any of rhe following diseases?斑疹伤寒Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillarydysentery □No □Yes 小儿麻痹Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌Brucellosis □No □Yes 白喉Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩红热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌puerperal streptococcus infection回归热Relapsing fever □No □Yes 感染□No □Yes 伤寒和付伤寒Typhoid & paratyphoid fever □No □Yes流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“是”或“否”）Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?毒物瘾Toxicomamia □No □Yes精神错乱Mental confusion □No □Yes精神病Psychosis 狂躁症Manic psychosis □No □Yes妄想症Paranoid psychosis □No □Yes幻想症Hallucinatory psychosis □No □Yes身高Height cm 体重Weight Kg血压Blood Pressure mmHg发育状况Development 营养情况Nourishment颈部Neck视力左L Vision 右R 矫正视力左LCorrected vision 右R眼Eyes辩色力Colour sense 皮肤Skin淋巴结Lymph nodes耳Ears 鼻Nose扁桃体Tonsils心Heart肺Lungs腹部Abdomen * Please turn over the form脊柱Spine 四肢Extremities神经系统Nervous system其他所见other abnormal findings胸部X线检查chest X-ray exam 心电图ECG化验室检查包括血清学诊断Laboratory exam(Serodiagnosis)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍乱Cholera 性病venereal disease黄热病Yellowfever 开放性肺结核Openning lung Tuberculosis 鼠疫Plague 爱滋病AIDS麻风leprosy 精神病Psychosis意见Suggestionj检查单位盖章Official Stamp医师意见Signature of physician 日期DateEnd of the form。
外国人体检表
外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名 Name性别□男Male Sex □女 Female 岀生日期 年 月 日Date of Birth y. m. d. 现在通迅地址 Prese nt maili ng adderss 血型 Blood Type国籍 Nation ality出生地 Birth Place （Put ospital seal across the photo ）照片 Photo 过去是否患有下列疾病：每项后面请回答“否”或“是 Have you ever had any of the followi ng diseases?（Each ietm must be an swered Yes"or No"No Yes No | — Yes 斑疹伤寒 Typhus fever —N O — Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery 小儿麻痹症 Poliomyelitis '— N O | Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 匚 No 二 Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis | | No Yes猩红热 Scarlet fever | | No | Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus — N O [_ Yes 回归热Relapsing fever | NO Yes 感 染『fection _J No — Yes Diphtheri a 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever_ No | Yes No | Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答：“否”或“是”） Do you have any of the follow ing diseases or disorders endan geri ng the public order and secure? （Each item most be answered Yes" or No ”）毒物瘾 Toxicomani a …精神错乱 Me ntal co nfusi on 精神病Psychosis ：躁狂型 妄想型幻觉型 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrosp inal menin gitisManic psychosis …• Paranoid psychosis • Halluc in atorypsychosis □ No □Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No□Yes身 高/Height （厘米/cm ）体 重/Weight （公斤/kg ） 血压 /Pressure Blood （毫米汞柱 /mmHg ）发育情况 Developme nt营养情况 Nourishme nt 颈部Neck视力 Visio n 辨色力 /Color sense 矫正视力 Corrected visio n 皮肤/Skin耳 /Ears 鼻 /Nose 心 /Heart肺/Lungs 眼 Eyes淋巴结 /Lymph nodes扁桃体/Tonsils腹部 /Abdomen（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
外国人体格检查表-中华人民共和国外交部
Spine
四肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其他所见
Other abnormal findings
胸部X线检查
Chest X—ray exam
心电图
ECG
化验室检查
（包括血清学诊断）
Laboratory
Exam
（Serodiagnosis）
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病
外国人体格检查表
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
姓名
Name
性别
Sex
□男Male
□女Female
出生日期
Date of birth
照片
Photo
现在通讯地址
Present mailing address
血型
Blood type
国籍
Nationality
None of the following diseases or disorders found during the present examination
霍乱Cholera性病Venereal
黄热病Yellow fever开放性肺结核Opening lung tuberculosis
鼠疫Plague爱滋病AIDS
Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security?
（Each item must be answered “Yes” or “No”）
毒物瘾Toxicomania-------------------------------------------------------------------------------□No□Yes
外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
日 期 Date
□Yes □Yes □Yes □Yes □Yes 千帕 Kpa
脊 柱 Spine 其 它 所 见 Other abnormal findings
四 肢 Extremities
神 经 系 统 Nervous system
胸部 X 线检查 Chest X–ray exam.
心电图 ECG
化验室检查 包括艾滋病、 梅毒血清学诊断 Laboratory exam. (HIV, Syphilis Serodiagnosis)
外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓 名 Name 现在通讯地址 Present mailing address 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 性别 Sex □男 □女 Male Female
出 生 日 期 Birth Day-Month-Year
血型 Blood type
照 片 Photo
过去是否患有下列疾病： （每项后面请回答： “否”或“是” ） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes” or “No” ） 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 小 儿 麻 痹 症 Poliomyelitis □No □Yes 布 氏 杆 菌 病 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病 毒 性 肝 炎 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 回 归 热 产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis Bacillary dysentery □No Brucellosis □No Viral hepatitis □No Relapsing fever □No □No □Yes □No □Yes □No □Yes □Yes □Yes □Yes □Yes
外国人体格检查记录+模板
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍 鼠 麻 乱 疫 风 Cholera Yellow fever Plague Leprosy 性 病 Venereal Disease lung tuberculosis AIDS Psychosis
辨色力 Colour sense 耳 Ears 心 Heart
脊
柱
四
肢
神经系统 Nervous system
Spine 其它所见 Other abnormal findings 胸 部 X 线 检 查 结 果 （附检查报告单） Chest X-ray Exam (Attached chest X-ray report
照
片
（加盖检查 单位印章）
产褥期链球 Puerperal streptococcus infection
伤寒和付伤寒
Typhoid and paratyphoid fever Epidemic cerebrospinal meningitis
流行性脑脊髓膜炎
是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病： （每项后面请回答“否”或“是” ） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 神经错乱 神 经 病 Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes 幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes 身高 Height 发育情况 Development 视力 Vision 左L 右R 厘米 cm 体重 Weight 营养情况 Nourishment 矫正视力 Corrected vision 皮肤 Skin 鼻 Nose 肺 Lungs 左L 右R 公斤 kg 血压 Blood pressure 颈部 Neck 眼 Eyes 淋巴结 Lymph nodes 扁桃体 Tonsils 腹部 Abdomen 千帕 KPa
外国人体格检查表
Nationality (or Area)
出生地
Birth
place
血型
Blood type
过去是否患有下列疾病: (每项后面请回答“否”或“是”)
Have you ever had any of the following diseases ?
(Each item must be answered“Yes" or“No")
肺结核Lung tuberculosis……………………………………… ………..口No口Yes
身高厘米
Height CM
体重公斤
Weight Kg
血压毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力左L
Vision右R
矫正视力左L
外 国 人 体 格 检 查 表
FORENIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
Name
性别
Sex
口男Male
口女Female
出生日期
Date of birth
照片
（加盖检查单位印章）
Photo
（Stamped official stamp）
现在通讯地址
Present mailing address
霍乱Cholera……………………………………………………….口No口Yes
黄热病Yellow fever……………………………………………………..口No口Yes
鼠疫Plague………………………………………………… ………..口No口Yes
外国人体格检查记录
眼 Eyes
淋巴结 Lymph nodes
扁桃体 Tonsils
腹部 Abdomen
mmHg
脊柱 Spine
其它所见 Other abnormal findings
四肢 Extremities
胸部 X 线 检查
Chest X-ray Exam.
神经系统 Nervous system
心电图 ECG
□No □Yes □No □Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security？ （Each item must be answered “Yes” or “No”）
毒 物 瘾 Toxicomania ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． □ No □Yes
精神错乱 Mental confusion ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． □ No □Yes
Opening lung tuberculosis □No □Yes
AIDS
□No □Yes
Psychosis
□No □Yes
意见 Suggestion
检查单位盖章 Official Stamp
医师签字 Signature of Physician
日期 Date
（Each item must be answered “Yes” or “No”）
上海外国语大学 外国人体格检查记录表
脊柱 Spine
其他所见 Other abnormal findings
胸部 X 线 检查结果 (附检查报告单) Chest X-ray exam (attached chest X-ray
report)
四肢 Extremities
神经系统 Nervous system
心电图 ECC
化验室检查 (包括艾滋病、 梅毒等血清学检查) Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc)
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
毒物瘾
Toxicomania…………………………………………………□No □Yes
精神错乱
Mental confusion……………………………………………□No □Yes
精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes
Bacillary dysentery □No □Yes
Brucellosis Viral hepatitis
□No □Yes □No □Yes
Puerperal streptococcus infection
□No □Yes
伤寒和付伤寒
Typhoid and paratyphoid fever
□No □Yes
班疹 伤寒
小儿麻痹症
白
喉
猩红热
回归热
Typhus fever □No □Yes Poliomyelitis □No □Yes Diphtheria □No □Yes Scarlet fever □No □Yes Relapsing fever □No □Yes
外国人体格检查表.docx
出生地Birth place
血型
Blood type
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
霍乱Cholera性病VenerealDisease
黄热病Yellowfever肺结核Lungtuberculosis
鼠疫Plague艾滋病AIDS
麻风Leprosy精神病Psychosis
意 见 检查单位盖章
Suggestion OfficialStamp
医师签字 日期
Signatureofphysician Date
心电图ECG
化验室检查(包括艾滋病、
梅毒等血清学检查)Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:
None of the following diseases of disorders found during the present examination.
毒物瘾Toxicomania…………………………………………………□No□Yes
外国人入境体格检查表.doc
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
None of the following diseases or disorders found during the present examination:
霍 乱 Cholera
性
病 Venereal disease
黄热病 Yellow fever
Yes 产褥期链球菌感染 Yes Puerperal streptococcus infection
流行性脑脊髓膜炎
Typhoid or paratyphoid fever No Yes Epidemic cerebrospinal meningitis
照片 Photo
No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes
外国人体格检查记录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS
姓名 Name
现在通讯地址 Present mailing address 国籍
性
男 Male
别
Sex
女 Female
出生地址
出生日期 Birth Day-Month-Year
血型 Blood Type
厘米 cm
左L 右R
体重
公斤
Weight
kg
外国人体格检查记录
黄热病
鼠疫
麻风
Cholera
Yellow fever
Plague
Leprosy
性病
开放性肺结核
艾滋病
精神病
Venereal Disease
Opening lung tuberculosis
AIDS
Psychosis
意见
Suggestion
医师签字
Signature of physician
检查单位盖章
血型
Blood
type
国籍
Nationality
出生地址
Birth Place
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答：“否”或“是”）
Have you ever had any of the following diseases?
（Each item must be answered“Yes”or“No”）
外国人体格检查记录
PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓名
Name
性别
Sex
□男
□女
Male
Female
出生日期
Birth Day-Month-Year
照
片
Photo（Stamp official stamp）
现在通讯地址
Present mailing address
□No
□No
□No
□Yes
□Yes
□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order
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(Eachitemmustbeanswered“Yes”of“No”)
毒物瘾Toxicomania………………………………………………………y
report)
心电图
ECG
化验室检查
（包括艾滋病、梅毒等血清学检查）
Laboratoryexam
(Attachedtest
reportofAIDS,Syphilisetc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：
Noneofthefollowingdiseasesofdisordersfoundduringthepresentexamination.
身高厘米
HeightCM
体重公斤
Weightkg
血压毫米汞柱
BloodpressuremmHg
发育情况
Development
营养情况
Nourishment
颈部
Neck
视力左L________
Vision右R
矫正视力左L_______
Correctedvision右R
眼
Eyes
辨色力
Coloursenses
回归热Relapsingfever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒Typhoidandparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes
是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
外国人体格检查表
FOREIGNERPHYSICALEXAMINATIONFORM
姓名
Name
性别
Sex
□男Male
□女Female
出生日期
BirthDay–Month-Year
照片
(加盖检查
单位印章)
Photo
(stamped
Officialstamp)
现在通信地址
Presentmailingaddress
血型
Blood
type
国籍或地区
Nationality
(orArea)
出生地址
BirthPlace
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Haveyoueverhadanyofthefollowingdeseases?
(Eachitemmustbeanswered“Yes”or“No”)
霍乱Cholera性病VenerealDisease
黄热病Yellowfever肺结核Lungtuberculosis
鼠疫Plague艾滋病AIDS
麻风Leprosy精神病Psychosis
意见检查单位盖章
SuggestionOfficialStamp
医师签字日期
SignatureofphysicianDate
皮肤
Skin
淋巴结
Lymphnodes
耳
Ears
鼻
Nose
扁桃体
Tonsils
心
Heart
肺
Lungs
腹部
Abdomen
脊柱
Spine
四肢
Extremities
神经系统
Nervoussystem
其它所见
Otherabnormalfindings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
ChestX-ray
Exam
精神错乱Metalconfusion………………………………………………………………□No□Yes
精神病Psychosis：躁狂型ManicPaychosis………………………………………□No□Yes
妄想型Paranoidpsychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
斑疹伤寒Typhusfever□No□Yes菌痢Bacillarydysentery□No□Yes
小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌病Brucellosis□No□Yes
白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis□No□Yes
猩红热Scarletfever□No□Yes产褥期链球Puerperalstreptococcusinfection