判断PICC导管异位的一种新方法要点

动、正压通气、高压注射或者冲管技术等有关…】。导管异位极 易导致静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症Ｉ“】，还可引起心 律失常、血管穿孔、脑神经受损、心脏压塞等较为严重的并发 症【１５Ｉ，尤其是继发性导管异位早期可无症状，容易受到忽视。 美国输液护士协会２０１１版实践指南Ｉ ６Ｉ中指出，置管后必须使 用胸部ｘ线摄片确认导管头端位置，但对于导管留置期间多 长时间需再次确定导管尖端位置未予规定。临床中也未对长 期带管的患者常规定期进行胸部ｘ线摄片确认导管头端位 置。分析原因可能是反复的ｘ线摄片会增加患者经济负担、 ｘ线负荷量，是否需要存在争议。继发性异位的观察逐渐受到 关注¨”。腔内心电图定位技术可以在置管过程中即时发现导 管异位，提高头端位置的准确率，但它是将心电电极与ＰＩＣＣ 管的导引钢丝相连获得腔内心电信号，ＰＩＣＣ置管成功确定导 管尖端位置后需将导引钢丝撤出，因此该方法不适用于继发 性异位的判断。咳嗽时滴速观察法，能够在患者输液过程中随 时嘱咐患者配合咳嗽动作完成。方法简单有效，对发现并及时
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—７０８８．２０１６．０９．０１３
滴速变化。判断导管尖端位置入上腔静脉的方法：咳嗽末期液 体滴注的连续性中断，有明显的停顿，停顿时长为０．５。１．０
ｓ；
作者单位：７１００３８西安，第四军医大学唐都医院胸外科
通信作者：李沛，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｉｙａｎ９２１００＠１６３．ＣＯＩＴＩ
出现向术侧偏头动作或术侧上肢内收动作影响液体滴速，占
９４．２９％，可疑异位入腋静脉及颈内静脉。上述３５例患者，经再
次送管，最终均达到导管入上腔静脉判断标准——咳嗽末期
液体滴注停顿。２５２例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管 头端位置，２５１例为上腔静脉下１／３段，１例入右心房，首次置 管成功率１００．００％。咳嗽动作对滴速影响观察法判断导管尖
１００．００％ｆ２５２／２５２）．
Ｉｔ ｓｕｇｇｅｓｔｓ ｔｈａｔ
ｃａｎ
ｒａｔｅ
ｏｆ ｆｉｒｓｔ ＰＩＣＣ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ａｌｓｏ
１００．００％（２５２／２５２）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｔｈｅ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ Ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ＰＩＣＣ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｉｔ ａｐｐｌｉｅｄ
Ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ
随着ＰＩＣＣ技术在Ｉ靥床中的广泛应用，与其相关的并发症 越来越受到关注。导管异位是ＰＩＣＣ的常见并发症，也是导致 非计划拔管的主要原因…。异位可发生于术中和术后，术中异 位的发生和置管操作方法及个体血管情况有关，有研究报道， 术中异位发生率在１２．５％。２５．０唰２－３１。为了提高导管头端的到 位率，临床中最常用的方法是Ｘ线透视下置入ＰＩＣＣ（４Ｉ、超声技
ｔｏ
ｂｅ
ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ＰＩＣＣ．
ｖｅｎｏｕｓ；
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｃｅｎｔｒａｌ
ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ
Ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｔｉｐ；
ａｓｓｅｓｓ
ｃａｔｈｅｔｅｒ№Ｆａｎｇ，Ｗｕ Ｍｅｉｎｉ，Ｌｉ
ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ．Ｍｅｄｉｃａｌ
ｔｈｅ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ
Ｗｅｎｘｉｎ，Ｌｉ Ｐｅｔ＊．＊Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔａｎｇｄｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
端是否入上腔静脉正确率１００．００％。这与张玉霞和周日莲¨０提
出的观察呼吸运动可用于判断ＰＩＣＣ置管头端位置的原理一 致。本操作方法更为简便，只需导管送入后连接输液器，患者 完成咳嗽动作，观察液体滴速变化即可，观察指标更易判断。 该方法也可很好地应用于患儿及意识障碍但咳嗽反射仍存在
再次送管，最终均达到导管人上腔静脉判断标准——咳嗽末
２５２），２５２例患者首次置管成功率为１００．００％（２５２／２５２）。结论咳嗽动作对滴速影响观察法对于ＰＩＣＣ 导管异位的判断有效、方便，对于置管过程中及后期继发性异位的判断具有很好的应用价值。
【关键词】导管插入术，中心静脉；导管异位；胸膜腔内压
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｎｒｓｉｎｇ
ｎ啜龇ｈ：ａ
ｎｏｖｅｌ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ
ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰｔＣＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅ ａｃｄｏｎ ｏｆ ｃｏｕｇｈｉｎｇ
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２５２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ
ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｄｒｉｐｐｉຫໍສະໝຸດ ｇ ｓｐｅｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ
Ｓｕｃｃｅｓｓ
Ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｉｓ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ
意参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（１）有各种 Ｐ１ＣＣ禁忌证；（２）患者深度意识障碍，无咳嗽反射；（３）胸部疼 痛明显，不能完成咳嗽动作者。 ２．方法。（１）置管及判断方法。由取得置管资质护士按常 规置入ＰＩＣＣ导管，不撤导丝，回抽见回血后，脉冲导管，接液 体，液体滴速调节到最大，随后嘱咐患者用力咳嗽，观察液体
１．一般资料。便利选取２０１４年５月至２０１５年５月在我 科实施ＰＩＣＣ的２５２例患者，男１３５例，女１１７例，年龄４７～ ８ｌ岁；肺癌７５例，食管癌１７７例。该研究的计划及开展符合医 院伦理委员会的要求（ＴＤＬＬ．２０１４０８９）。入选标准：（１）化疗或
长期输液需行ＰＩＣＣ者；（２）经评估可行ＰＩＣＣ；（３）能够经指导 配合完成咳嗽动作者；（４）存在咳嗽反射的意识障碍者；（５）同
体滴注产生明显影响。在本研究中，观察呼吸运动对液体滴速
影响不明显，咳嗽动作对液体滴速影响明显，咳嗽末期可观察 到液体滴注出现明显的停顿，停顿时长为０．５～１．０ ｓ。但胸外系 统管腔不受咳嗽时胸腔压力变化影响。当导管头端位于胸外 系统时，即异位于上腔静脉以外静脉时，管腔不受胸腔压力变
万方数据
・６９０・
判断导管尖端位置进入颈内静脉的方法：液体滴速不受咳嗽
万方数据
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６８９・
影响，但大幅度的术侧偏头动作影响液体滴速；判断导管尖端 位置人腋静脉的方法：液体滴速不受咳嗽影响，但术侧上肢大 幅度的内收动作影响液体滴速。（２）材料。①导管：均采用前段 开口ＰＩＣＣ导管（美国巴德），型号４ Ｆ或５ Ｆ；②固定敷料：选 用３ Ｍ透明贴膜；③导管接头：选用可来福正压接头；④精密 输液器。（３）评价标准。美国输液护士协会２０１ １版实践指南建 议胸部Ｘ线摄片是ＰＩＣＣ头端定位的金标准ｆ７１。本次研究２５２ 例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管头端位置。凡未沿血 管进入上腔静脉及误人其他静脉，如颈内静脉、腋静脉、胸壁 静脉、无名静脉等均记为导管异位，但不包括导管过长进人心 房。 结果 １．２５２例患者置管过程中，导管预定刻度完全送入后，２１７ 例患者出现咳嗽末期液体滴注停顿，３５例患者未出现。３５例 患者中，１８例患者出现大幅度的偏头动作影响液体滴速，１５ 例患者出现大幅度的上肢内收动作影响液体滴速，２例患者头 部和术侧肢体活动均对液体滴速无影响。上述３５例患者，经
２５
端位置，不仅可应用于置管过程中，也可很好的应用于继发性 导管异位的判断。美国输液护士协会２０１ １版实践指南【６】中提 出，ＰＩＣＣ导管异位分为原发异位和继发异位。原发异位发生 在置管过程中，继发异位可发生在导管留置期间的任何时间。 与胸腔内压的改变、充血性心力衰竭的发生、上肢或颈部的活
１例为上腔静脉下ｌ／３段，１例人右心房。咳嗽动作对滴速影响
此咳嗽时滴速观察法能够在置管过程中有效发现导管异位， 及时进行调整，避免了二次调管，很大程度上保证了首次置管 成功率。该方法在临床应用中取得了良好的效果，现报道如
下。
资料与方法
术Ｉｓ圾腔内心电图定位技术１６指导ＰＩＣＣ的置人。但国内大部
分医院不具备设备条件，同时超声不能穿透骨骼，只能探测到 锁骨下静脉，不能显示ＰＩＣＣ全部静脉走向，发生导管异位时 不能做到完全判断。腔内心电图定位技术可以在置管过程中 及时发现导管异位，提高头端位置的准确率。但它需有相应的 设备，对操作者有较高的正确识别心电图的技术要求。很多医 院选择置管后前往相关检查科室进行胸部透视或ｘ线摄片确 定导管头端位置，发现异位后再进行调整。这样增加了感染概 率、患者经济负担、护理工作量以及ｘ线负荷量，同时也降低 了首次置管成功率及患者满意度。术中导管异位的判断逐渐 成为首次置管成功的关键。由于咳嗽时会改变胸膜腔压力，因
观察法判断导管尖端是否入上腔静脉正确率１００．００％，首次置管 成功率１ ００．００％。 讨论 １．咳嗽时滴速观察法判断ＰＩＣＣ导管尖端位置的原理。从 贵要静脉等外周静脉到上腔静脉前属于胸外系统，上腔静脉 到右心房属胸内系统。ＰＩＣＣ导管尖端位于上腔静脉，沿胸腔 内循环系统输入药物。呼吸运动可使胸腔压力发生变化，因胸 内系统管腔受呼吸胸腔压力变化影响。在吸气时，胸腔容积加 大，胸腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加 扩张，压力进一步降低，因此有利于外周静脉的血回流至右心 房，呼气时则情况相反【８】。特别是当患者咳嗽时，胸膜腔内压力 会剧烈升高，导致上腔静脉、右心房内压迅速升高，不利于外 周静脉的血回流至右心房，甚至产生离心方向的血流ｆ９】，对液
ｏｆ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’帆７１００３＆Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉ Ｐｅｔ，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｉｙａｎ９２１００＠１６３．ｃｏｍ
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ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａｌ
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ｍｅｔｈｏｄ ｗｈｉｃｈ ｃｏｕｌｄ ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ ｍｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ
化影响而变化，液体滴速不随之改变。因此，可以对ＰＩＣＣ患者 通过咳嗽动作瞬间改变胸腔压力，改变上腔静脉、右心房内 压，进而观察液体滴注速度，判断导管尖端位置。 ２．咳嗽时滴速观察法在置管过程中对于ＰＩＣＣ导管头端 位置的判断有效、方便。基于咳嗽动作能够间接迅速改变胸腔 压力，改变上腔静脉内压，引起液体滴速变化这一原理，研究 结果显示在置管过程中导管置入后，通过嘱咐患者咳嗽同时 观察咳嗽末期液体滴速的变化有无明显的停顿，能够准确判 断导管有无异位，并据此调整导管位置，提高一次性置管成功 率。２５２例患者中ＰＩＣＣ导管置入预定刻度后，２１７例患者出现 咳嗽末期液体滴注停顿，３５例患者未出现。３５例患者中，３３例
期液体滴注停顿。见表１。 表１ ２５２例ＰＩＣＣ患者液体滴速受影响情况［例（％）］
的患者，可应用指压胸骨上窝刺激患儿完成咳嗽动作【¨一．“。
３．咳嗽时滴速观察法对于ＰＩＣＣ后的继发性头端异位判 断具有很好的应用价值。咳嗽时滴速观察法判断ＰＩＣＣ导管尖 ２．２５２例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管头端位置，
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处理继发异位具有很高的应用价值，该方法更乐于被患者和 医护人员接受。 ４．咳嗽时滴速观察法判定导管头端异位时的注意事项。 在置管过程中，导管预定刻度完全送入后，回抽见回血，脉冲 导管后，方可接液体。导管尖端人上腔静脉，通常不撤导丝情 况下，就可明显观察到患者咳嗽末期液体滴注的停顿。对于咳 嗽无力患者，咳嗽末期液体滴注的停顿不明显时，可撤除大部 分导丝，加快液体滴速后观察。液体滴速越快，咳嗽末期液体
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临床护理・基础护理
判断ＰＩＣＣ导管异位的一种新方法
赵芳吴美妮李文昕李沛
【摘要】
目的探讨一种ＰＩＣＣ导管异位的新方法。方法对２５２例行ＰＩＣＣ患者采用一种新的
判定导管异位方法一咳嗽动作对滴速影响观察法，观察其效果。结果判定准确率达１００．００％（２５２／