查房科室：急诊科护理查房
《急诊科护理查房》课件
汇报病史
由责任护士向参与人员介绍病 人的病史、病情变化、治疗方 案及护理措施等情况。
总结与反馈
由带教老师或护士长进行总结 和反馈，强调查房的重点和注 意事项。
查房注意事项
尊重病人隐私
在查房过程中，要尊重病人的 隐私，避免泄露病人的个人信
息和病情。
注意沟通技巧
在讨论和提问环节，要注意沟 通技巧，避免对他人造成不必 要的伤害或冲突。
案例一：急性心肌梗死患者的护理查房
总结词：护理措施
详细描述：该案例重点介绍了急性心肌梗死患者的护理措施，包括病情观察、心 电监护、吸氧、止痛、溶栓治疗等方面的护理要点，以及如何预防并发症的发生 。
案例一：急性心肌梗死患者的护理查房
总结词：治疗效果
详细描述：该案例通过介绍患者的治疗效果，评估护理措施的有效性，并针对不足之处提出改进意见，以提高急性心肌梗死 患者的护理质量。
生命体征监测
包括体温、脉搏、呼吸 、血压等指标的监测和
记录。
病情状况评估
对患者病情状况进行评 估，包括病情严重程度
、潜在并发症等。
病史回顾
回顾患者既往病史、用 药史、过敏史等情况， 为诊断和治疗提供参考
。
护理措施与效果评价
01
02
03
护理措施
针对患者病情状况，制定 相应的护理措施，包括基 础护理、药物治疗、病情 观察等。
跨学科合作
加强与其他医疗学科的合作，共 同开展护理查房，提高综合治疗
效果。
科研与实践结合
将科研成果应用于实践，不断优 化护理查房的方法和手段。
人才培养与教育
加强护理人员的专业培训和继续 教育，提高护理查房的能力和素
质。
对护理实践的启示
急诊科护理查房ppt
急性心力衰竭
总结词
急性心力衰竭是由于心脏功能突然下 降导致全身组织器官灌注不足。
详细描述
患者可能出现呼吸困难、咳嗽、咳粉 红色泡沫痰等症状，需要紧急处理以 改善心脏功能和全身灌注。治疗原则 包括强心、利尿、扩血管等治疗措施 。
03
急诊科护理查房实践操作
急救技能培训
急救技能培训
定期组织急救技能培训，包括心肺复苏、止血、包扎、搬运等，确保急诊科护士能够熟练掌握急救技能，提高应 对紧急情况的能力。
严重创伤病例分析
要点一
总结词
严重创伤是指由于交通事故、跌落、挤压等原因导致的身 体多部位损伤。
要点二
详细描述
患者可能出现骨折、内脏损伤、出血等症状，需要迅速止 血、稳定生命体征，并根据损伤部位和程度进行手术治疗 。
急性中毒病例分析
总结词
急性中毒是指短时间内接触大量有毒物质导致的身体中 毒症状。
详细描述
急诊科护理查房
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 急诊科护理查房概述 • 急诊科常见病例介绍 • 急诊科护理查房实践操作 • 急诊科护理查房案例分析 • 急诊科护理查房总结与展望
01
急诊科护理查房概述
定义与目的
定义
急诊科护理查房是由护士长或资 深护士主导，对急诊科病人进行 床边评估、诊断、治疗和护理的 过程。
严重创伤
总结词
严重创伤是指由于交通事故、跌落、 暴力等导致的身体多部位损伤。
详细描述
患者可能出现骨折、内脏损伤、出血 等症状，需要迅速评估和治疗。治疗 原则包括止血、固定骨折、修复内脏 损伤等，必要时需进行手术。
急性中毒
总结词
急性中毒是指短时间内摄入大量有毒物质导致的身体损害。
护理查房模板【24页】
肝硬化的护理措施——潜在并发症
➢护理目标：使患者意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
➢护理措施： 1.评估患者意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便
灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及 肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
• 4.用药：遵医嘱服用保肝等药物对症治疗，避免服用损害肝脏的药物。 • 5. 心理：保持乐观稳定的心理状态，避免紧张、兴奋等不良情绪。 • 6. 定期复查：出院后可根据医生意见定期复查肝功能等。
谢 谢！
肝硬化的并发症
感染
肝性脑病
并发症
上消化道 出血
功能性 肾衰
体液失衡
肝硬化治疗的基本原则
代 偿 期：
针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期
失代偿期：
对症治疗， 改善肝功能，防治并发症
该患者的护理问题
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压
引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、
瘙痒及长期卧床有关。
肝硬化的护理诊断
潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，
呕吐、厌食有关
知识缺乏：缺乏并发症的预防知识
既往史
高血压史20余年，规律服用非洛地平 片，血压最高时180/110mmHg，服药后 控制尚可，血吸虫性肝病50余年，无药物 及其他处理。否认糖尿病、药物过敏史， 97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。
查房科室急诊科护理查房
CHAPTER 06
急诊科护理质量持续改进策 略
定期护理质量检查
制定详细的护理质量检查计划， 包括检查的时间、内容、方法等
。
定期对急诊科的各项护理工作进 行全面、深入的检查，确保各项
护理措施得到有效执行。
针对检查中发现的问题，及时记 录、整理，并反馈给相关护理人
员。
护理问题反馈与整改
建立有效的护理问题反馈机制，鼓励 护理人员积极反映工作中遇到的问题 和困难。
评估医护人员对医疗设备的操 作技能水平、应急处理能力等 ，判断医护人员在使用医疗设 备时是否存在风险。
评估医疗设备的使用环境、电 源条件等，了解环境因素是否 会对医疗设备的使用造成不良 影响。
护理风险防范措施
针对患者安全风险评估结果，采取相应的防范措施，如加强巡视、使用床栏、约束带等，确 保患者安全。
CHAPTER 02
急诊科护理查房流程
准备工作
确定查房时间和地点
准备查房用品
根据急诊科的工作安排，确定合适的 查房时间和地点，确保所有相关人员 能够参与。
准备好查房所需的病历资料、检查设 备、记录本等用品，确保查房顺利进 行。
通知相关人员
提前通知参与查房的医生、护士、实 习生等人员，告知查房时间和地点， 以便做好准备。
通过查房，可以及时发现 和解决护理工作中存在的 问题，提高护理质量和患 者满意度。
促进护士成长
查房是护士学习和交流的 重要平台，可以促进护士 专业知识和技能的提升。
保障患者安全
查房有助于及时发现患者 病情变化，预防并发症的 发生，保障患者安全。
查房对象及范围
查房对象
急诊科所有患者，特别是危重患 者、新入院患者、手术患者等。
急诊科护理业务查房[1]
![急诊科护理业务查房[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f2e094dc360cba1aa811da9e.png)
ⅹⅹ护理组长：高血压的分为那几级？血压分别是多少？
ⅹⅹ护师：高血压分为三级：140—159/90—99mmHg为高血压Ⅰ期；160—179/100—109mmHg为高血压Ⅱ期
180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期
ⅹⅹ护理组长：1、高血压病人的急救配合处理？
2、常用的降血压药物及使用时的注意事项？
1、首先遇到高血压三级的病人应立即安置抢救室，通知医护人员到场参与抢救，保持环境安静，舒适，温暖，避免不良刺激，做好病人及家属的沟通解释工作。
2、按医嘱使用降血压药物，同时密切监测血压变化，观察病人病情变化并及时记录。
3、使用降血压的药物一定要注意测量血压变化，根据血压情况调节速度，使用硝普钠时要注意避光，配好的药物12小时内使用，定时更换。
ⅹⅹ护士：1.常用的降压药物有5类：利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素‖受体拮抗剂。
2.常用的降压药物有：①硝普钠：为首选药物能同时扩张动脉和静脉，降低心脏前，后负荷。②硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。
3、在服药后最初几个小时，指导病人预防直立性低血压的方法，避免长时间站立，从卧、坐起立时动作宜缓慢。
ⅹⅹ护士：1、首先立即安排病人入抢救室，为病人提供安静，温暖，舒适的环境，护理操作集中进行，防止干扰病人。病人绝对卧床休息。避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理，保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪。必要时用镇静剂。
2、遵医嘱运用降血压药物，测量血压的变化以判断疗效，观察药物不良反应。
3、连接心电、血压、血氧饱和度仪监护，定时测量病人血压和监测病情变化并及时记录。
ⅹⅹ护士：1、遵医嘱应用降压药治疗，应测量血压的变化以判断疗效，观察药物不良反应。
急诊科护理查房(内容清晰)
急诊科护理教学查房时间: 2014年4月4日地点:急诊科示教室分管护生:陈碧峰（方丽英老师）、李丽娜（陈霞老师）、徐霞清（蔡国英老师）主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，达到预期的护理目标，让婴儿早日康复。
一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。
以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。
居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。
低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。
(一)病因常见的病原体为病毒和细菌。
病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。
近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。
发达国家儿童肺炎以病毒感染为主，发展国家为细菌为主。
病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。
(二)临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。
起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。
1、轻型肺炎：1)呼吸系统的症状及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。
咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。
2、重症肺炎：1)循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。
心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。
急诊科护理业务查房
7床患者王银兰，女，48岁，于2018年9月13日00时10分主因“头晕、乏力不适2年，加重1天”由家属急送我科就诊，查患者神志清、精神差，自诉：于入院前2年余，无明显诱因出现头晕、乏力不适症状，患者未重视，未行特殊检查及治疗，症状持续加重，遂到武威市医院就诊，化验血Rt示：血红蛋白77g/L，红细胞平均体积69.1fl，诊断为“贫血”，经对症治疗后，好转出院。
此后症状逐渐时轻时重，并有体力下降、易困倦，患者未行任何治疗，于入院前1天，上述不适症状加重，遂来我科就诊。
测得T：36.2℃，P：64次/分，R：20 次/分，BP：100/70 mmHg，SPO2：92%，随机血糖：10.7 mmol/L，立即遵医嘱给予氧气吸入、开通静脉通道，急查心电图示：窦性心律64bpm,心电轴不偏，正常心电图；查血Rt示：WBC：15.10×109/L，中性粒细胞：13.04×109/L，血红蛋白101g/L，红细胞平均体积69.8FL。
为求进一步规范治疗，门诊以“贫血”收住我科，患者既往患者于01时13分步入病室，查患者遵医嘱给予I级护理、绝对卧床休息、高热量高维生素饮食、间断低流量吸氧，氧流量：1-2L/min等对症支持治疗，长期医嘱给予补气、改善微循环、抗炎等药物治疗：5%GS 200ml+生脉注射液20ml、0.9%NaCl 200ml+注射用盐酸川穹嗪80mg、盐酸左氧氟沙星注射液0.4g静脉滴注。
辅助检查：存在的护理诊断及相对护理目标、护理措施、效果评价：一、活动无耐力：与贫血引起的全身组织缺氧有关。
【护理目标】1、患者得到充分休息；2、患者活动耐受能力提高。
【护理措施】1、观察患者贫血症状、体征，评估贫血程度。
患者Hb：101g/L为轻度贫血；2、休息与活动。
根据患者贫血程度制定合理的休息与活动计划。
活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜，待病情好转后逐渐增加活动量。
保持病室安静整洁，确保患者得到充分休息，指导患者自测脉搏，P≥100次/分时应停止活动。
护理查房--急诊科
P6 血糖调节异常
P7 睡眠形态紊乱 P8 焦虑 P9 知识缺乏
相关因素 预期目标 护理措施 效果评价
P1 组织灌注量改变 相关因素：1 急性出血坏死性胰腺炎 2 有效循环血量不足 预期目标：1 有效循环血量充足，无休克征。2 及时发 现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。 护理措施：1 严密观察患者意识，精神状态，肢端温度 及尿量的变化，监测生命体征，必要时监测CVP 及时发 现休克先兆症状。 2 迅速建立静脉通路，应给予白蛋白， 鲜血及代血浆等（如贺斯），输液速度及量应根据CVP 尿 量及治疗效果加以调整。3 使用改善循环及升压药物，根 据血压调节微泵速度，防止药液 4 及时纠正酸中毒，静 脉滴注5％NaHCO3时，注意观察防止外漏，避免局部组 织坏死。 5 遵医嘱给予强心，利尿，透析等治疗，防止出 现多脏器衰竭。 6 注意皮肤粘膜有无瘀斑瘀点，及出血倾向，及时发现 DIC早期症状。 效果评价: 有效循环血量充足，无休克征,生命体征平稳 (05-11-4)
戈登健康型态:
5.睡眠-休息形态: 患者一般9点入睡,早上6点左右起床,睡眠质量好,有午 睡习惯,一般半小时至一小时,住院来睡眠稍差. 6.认知-感知形态: 患者听力视力,记忆力正常,无感知异常,小学毕业,对 保健知识了解甚少,本次住院后对本病大有了解. 7.自我感觉-自我概念形态: 患者自我感觉良好,能积极配合各种检查和治疗护理, 目前最关心的是健康出院. 8.角色-关系形态: 患者与家人沟通无障碍,家庭关系和睦，邻里关系良 好,住院期间与病友和医护人员关系融洽。
P6 血糖调节异常 相关因素：与急性胰腺炎有关 预期目标：血糖调节在正常范围 护理措施：1.动态监测血糖 2.给予药物或胰导素治疗
急诊科护理查房
急诊科护理教学查房时间: 2021年4月4日地点:急诊科示教室分管护生:陈碧峰〔方丽英老师〕、李丽娜〔陈霞老师〕、徐霞清〔蔡国英老师〕主查老师：蔡国英主持人：关素琴主讲人：陈碧峰参加人员:急诊科总带教、实习生查房病历:支气管肺炎病人查房病人：林俊豪目的:通过对支气管肺炎临床病例的讨论，应用整体护理思想对该婴儿进行护理评估、诊断、方案、实施、评价，掌握该疾病的定义、病因、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论与实践相结合，更好地护理该疾病的婴儿，到达预期的护理目标，让婴儿早日康复。
一、疾病介绍支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。
以2岁以下儿童最多见.起病急,四季均可发病,以冬、春寒冷季节多见。
居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光缺乏、冷暖失调等均可使机体抵抗力降低，易患肺炎。
低出生体重儿以及营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的患者病情重，常迁延不愈，病死率较高。
(一)病因常见的病原体为病毒和细菌。
病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。
近年来，肺炎支原体、衣原体及嗜血杆菌肺炎日见增多。
兴旺国家儿童肺炎以病毒感染为主，开展国家为细菌为主。
病原体常有呼吸道入侵，少数由血行入肺。
(二)临床表现本病2岁以下的婴幼儿多见。
起病大多较急，发病前数日多数患儿有上呼吸道感染。
1、轻型肺炎：1)呼吸系统的病症及体征：主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音。
咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显，呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声，鼻翼扇动，三凹征，口周功批甲青紫，有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。
2、重症肺炎：1)循环系统表现：常见的心力衰竭和心肌炎。
心力衰竭主要表现为：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。
急诊护理查房范文
急诊护理查房范文患者信息与主诉：患者张XX，男性，58岁，因“突发胸痛2小时”于XXXX年XX月XX日XX 时XX分由120送入我院急诊科。
患者自述2小时前无明显诱因突感胸骨后压榨性疼痛，伴心悸、出汗及恶心，未吐，无放射痛，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。
既往有高血压病史10年，不规律服药；吸烟史30年，20支/日。
查体与初步诊断：查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。
初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
急诊处理与护理目标：患者入科后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，急查血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质等，并遵医嘱给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，吗啡5mg皮下注射镇痛。
护理上需解决的主要问题是患者胸痛不适及潜在的心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。
护理措施：疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。
保持环境安静，减少不良刺激，与患者交流，分散其注意力以降低疼痛感。
心电监护：密切监测患者心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。
准备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备，及时发现并处理心律失常。
吸氧与休息：给予患者持续中流量吸氧，改善心肌缺氧状态。
协助患者取舒适体位，绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。
建立静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。
心理护理：由于起病急骤，患者常表现为焦虑、恐惧等心理状态。
护士应主动关心患者，进行针对性的心理疏导，讲解疾病相关知识及成功救治案例，增强患者战胜疾病的信心。
饮食与排便护理：急性期给予低脂、低盐、清淡易消化饮食，少量多餐。
查房科室急诊科护理查房课件
护理记录
医护人员需要认真记录病人的 病情、生命体征、治疗和护理
措施，以便查阅和评估。
02
急诊科常见疾病及护理
常见心脑血管疾病及护理
总结词
心脑血管疾病是急诊科常见的疾病之一，包括冠心病、心肌梗死、脑梗死等。此类疾病的护理需要密切观察患者 的生命体征，及时采取急救措施，并进行全面的护理。
静脉输液及操作流程
总结词
静脉输液是急诊科常见的护理操作，通过将药物、液体等输 注到患者体内，达到治疗的目的。
详细描述
静脉输液的操作流程包括选择合适的血管、消毒穿刺部位、 核对药物、连接输液器、排气、穿刺、固定等步骤，其中穿 刺技术的熟练掌握和严格的无菌操作是保证输液安全的关键。
氧气疗法及操作流程
常见外科疾病及护理
总结词
外科疾病包括骨折、外伤、烧伤等。此类疾病的护理需要做好伤口护理，预防 感染，提供心理支持。
详细描述
外科疾病患者常常需要接受手术治疗，因此护理人员需要密切观察患者的伤口 情况，保持伤口清洁和干燥。同时，要预防感染和并发症的发生。此外，还要 为患者提供心理支持，增强其康复信心。
呼吸系统疾病也是急诊科常见的疾病之一，包括肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。此类疾病的护理 需要密切观察患者的呼吸情况，及时采取治疗措施，并进行全面的护理。
详细描述
呼吸系统疾病患者的呼吸功能常常受到影响，因此护理人员需要密切观察患者的呼吸情况，包括呼吸 频率、深度、音调等指标。同时，要根据患者的病情及时采取治疗措施，如吸氧、雾化吸入等。此外， 还要注意患者的饮食和口腔卫生，保持呼吸道通畅。
THANKS
感谢观看
护理培训效果评估与反馈
急诊科护理查房
急诊科护理查房患者闫颖，女，22岁，主因车祸致左胸腹部外伤10分钟由120救护车送入我院急诊科，患者约10分钟前发生车祸致左胸腹部外伤，自觉左胸腹部及左小腿疼痛，入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头颅五官未见出血，颈软，左胸部压痛明显，左侧呼吸音减弱，左季肋区可见大面积皮肤擦伤，左小腿畸形，明显骨擦音，骨擦感，左小腿上段可见皮肤裂口，长约1厘米。
9 ：00测T36.4 C, P136次/分，H19次/分，BP66/46mmHg血氧80%入院初步诊断失血性休克，左胫腓骨开放性骨折，脏器损伤不除外。
9 :05遵医嘱立即给予0.9%氯化钠500ml,左下肢快速静点，急查血常规、血型，生化系列，术前免疫系列，凝血系列，配血，备浓红4U,持续吸氧，氧流量4L/mL,床旁行心电图，示窦速。
9:06BP95/50mmHg P125 次份,R19次/分，遵医嘱开另一路液体右下肢，给予0.9%氯化钠500R1L 静点，在医护的陪同下行胸腹部CT,盆腔CT，示:左侧血气胸，脾破裂不除外「9:35 测BP100/62mmHgP116 次/分，R18 次/ 分。
10 ： 20BP96/55mmHg,P104次份,內8次/分。
遵医嘱给予去白细胞添加红细胞2u 静点，10:30普外科马敬医师局麻下行左侧胸腔闭式引流术，手术过程顺利，嘱观察病情变化。
10:30局麻下行左小腿伤口缝合术，左下肢制动。
10; 35BP100/62mmHg,P11次/分,R18次/分，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出淡黄色尿液约200mL,。
11 ：30遵医嘱给予抗炎保护胃黏膜等治疗。
12:40BP99/62mmHg,P98次/分,R18次/分，遵医嘱给予去白添加红细胞2u静点。
13 ： 20在医护陪同下行腹部CT,患者一般情况有所好转，血压稳定在95-110/50-65mmHg之间,14 : 15转入上级医院进一步治疗。
护理问题：1 ■ 组织灌注不足，与出血导致血容量减少有尖。
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临床表现
（1）先兆： 多数病人在发病前数天有乏力， 胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状。 （2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛 的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多 伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间 可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
临床表现
（3）全身症状：一般在疼痛发生后 24~48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞 增高和血沉增快等。
护理查房
急诊科
时间就是生命 The time is life
科室护理人员结构简介
护士总数27人 主管护师3人，护师5人，护士19人。
病历介绍
患者王金岭 男性 70岁 主因突发性胸骨后剧 痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年7月17 日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入 急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位， 痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧 烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急 性冠脉综合征 。立即给予病危，心电、血压、血 氧饱和度监护，持续氧气吸入。
溶栓治疗的禁忌症
1、绝对禁忌症 （1）脑血管病史 （2）严重的未控制的高血压（收缩压＞ 26.7kPa，舒张压＞15kPa）。 （3）活动性内出血。 （4）已知的出血。 （5）近期（2月内）颅内或脊髓手术。 （6）近期大手术或外伤史。
溶栓治疗的禁忌症
（7）近期进行过较长时间的心肺复苏（超 过10min），或有损伤的心肺复苏，组织穿 刺活检。
病历介绍
7:35 阿司匹林300mg，氢氯吡格雷 300mg口服
7:38 依诺肝素钠0.6ml 皮下注射 7:50 再次复查心电图，无明显变化。生
命体征平稳，患者诉后背部疼痛较 前减轻。
病例介绍
8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml 肌钙蛋白 <0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶<0.2 ng/ml ，凝血酶原时间（秒）11.6 s，凝血酶原 时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标准化 比率0.93，部分活化凝血 酶原时间 24.2s，凝 血酶时间15.9s，其他无异常。根据检查结果， 医生确诊为急性心肌梗死， 并向家属交待病情， 建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。
并发症
（3）心力衰竭 主要是急性左心衰竭。由于 心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳 嗽、发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音 等。 （4）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现， 多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。
并发症
（5）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关 闭不全，心尖区可闻及响亮的吹风样收缩期杂 音，易引起心力衰竭。
护理诊断 4-心输出量减少
相关因素：与心脏的前负荷增加有关。 预期目标：病人的生命体征在正常范围内。 护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心 电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备 好急救药物和抢救设备。 评价：患者生命体征平稳。
护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭
相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。 护理措施： （1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、 少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。 （2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重 心脏负担的因素。
病历介绍
入院时体温 36.2℃、脉搏 57次/min、呼吸 17 次/min、血压 160/100mmHg，同时给予生理盐 水250ml，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。 7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、
心三 项、肾功 能。同时生理盐水250ml， 红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持 续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。
病例介绍
8:50 第二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。
9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。
9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。
护理诊断 1-疼痛
相关因素： 与心肌缺血坏死有关 预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失 护理措施： （1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。 （3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药 。 （4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶 原激酶衍生物18mg 静脉缓推。 （5）心理护理。
护理诊断 2-再灌注心律失常
相关因素：与溶栓治疗有关 预期目标：及时发现并有效控制 护理措施：（1）严密观察心电监护
（2）备齐抢救药品及物品 评价：出现心律失常及得到有效治疗
护理诊断 3-有出血的危险
相关因素：与溶栓治疗有关 护理措施： （1）询问病人溶栓禁忌症。 （2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。 （3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。 （4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察 出血的症状和体征。
（8）对扩容或升压药无效的休克。 （9）糖尿病合并视网膜病变。
溶栓治疗的禁忌症
2、相对禁忌症 （1）年龄大于75岁的病人。 （2）未知或怀疑妊娠。 （3）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，
左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。 （4）口服抗凝药。 （5）继发于严重的肝/肾功能异常的凝血机
制缺陷。
病例介绍
患者 农民 育有四儿一女，均身体健康，老伴 健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保 险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传 病史，无溶栓禁忌症。
病例介绍
8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推， 溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复 查心电图，示ST段较前回落。
护理诊断 6-恐惧
相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关 预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。 护理措施： （1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗， 减轻疼痛。 （2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配 合，减少患者的恐惧。 （3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。
吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生 呃逆。 （5）心律失常：大部分病人都有心律失常， 多发生在起病1~2天，24h内最多见，心律失 常以室性心律失常最多。 （6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降， 部分病人出现休克表现。
并发症
（1）心律失常：最常见，多发生于起病后1~2 周，尤其24h内，以室性心律失常最为多见。 （2）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心 排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于 80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。
心肌梗死
（myocardial infarction）
病因
心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足， 而侧支循环尚未充分建立。
心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃， 继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞， 少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持 续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。