功能性内窥镜手术

鼻窦
– 共鸣作用 – 减轻头颅重量和维持头部平衡 – 呼吸功能
鼻及鼻窦病理生理学
鼻腔粘膜病理
– 慢性炎症 – 鼻息肉 – 不动纤毛综合征
鼻及鼻窦结构异常
– 神经和解剖学基础 – 鼻源性头痛
鼻窦炎病理生理 空鼻综合征
鼻及鼻窦病理生理学
功能障碍
– 临床宏观表现
• • • • 鼻腔鼻窦通气引流障碍 鼻窦负压 嗅区通气障碍 机体乏氧
纤毛周围粘液总量改变 粘液纤毛运动减弱
分泌液流变学特征改变
分泌细胞和纤毛细胞比 例变化
影响FESS术后粘液纤毛清除 系统功能恢复的原因
–陈旧性血液及分泌物潴留 增加细菌的繁殖与感染机会 增大手术后的风险
慢性炎症迁延
关系到整个手术的综合疗效
鼻窦炎感染微生物学
急性鼻窦炎
– 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；
Postoperative Endoscopes treatment， by Oliver Kaschke，Hans Behrbohm Charite University Clinic Berlin， Berlin-Weissensee Hospital
FESS手术后粘膜上皮变化
--粘液纤毛清除系统
结构改变
– 大体结构
• 骨性框架结构 • 粘膜组织水肿、肥厚、增生
– 微观结构
• 纤毛变性、数目减少、结构 异常 • 粘膜下腺体增生或减少 • 杯状细胞减少或增生 • 粘液分泌异常、质量改变
– 微观表现
• 粘液纤毛清除功能障碍 • 腺体分泌功能障碍
系列症状群
鼻内镜外科技术
基本概念
– 在鼻内镜直视观察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、 鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为 其前提，达到治愈目的的鼻外科技术。
复发性鼻息肉形成的临床及病理学
水囊泡型(快速复发)——鼻息肉前期：
–处理：
• 较长时间的抗炎治疗（包括术前控制感染）； • 不断摘除已形成的囊泡
水肿性肉芽增生型(缓慢复发)：
• 发生在骨创面暴露区较大者。
–处理：
筛窦术后粘膜恢复状态超微结构
状态 完全恢复 无变化 加重
术后6个月
病例数 9 3 －

Keleş N, Ahıshalı B, Ilıcalı C, et al. Evaluation of ultrastructural changes in paranasal sinus mucosa after functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis. American Journal of Rhinology. 2001, 15:225-229.
– 缺点：
• 要求吸引器有力，否则易堵塞； • 相关并发症少见但严重。
Power Instrument 的安全性
微创伤无创伤
相对安全: 依赖于对器械性能和解剖的 熟识
– 眶内并发症
– 颅内并发症
保护粘膜的措施
手术前
– – – – 抗生素 激素 粘液促排剂 鼻腔清洗
手术中
– 粘膜取舍判断
免疫治疗
慢性复发性鼻窦炎屡治不愈的潜在因素之一－免疫功
能缺陷；
免疫调节剂对预后的转归起积极作用；
– 临床选用由细菌或植物的提取物制成的具有双向调节作用的
免疫制剂（分支杆菌多糖，MPS）；
脱敏治疗：变应性鼻-鼻窦炎，变应原明确者。
术后随访不同状况和处理
鼻内镜手术后二周内： -此期间是创面干痂易于形成及术腔内分泌物较多的阶 段，以加强术腔清洁及抗感染为治疗原则； -干痂的处理：常见于粘膜缺损处，多由陈旧血凝物凝 结而成。 取舍和处理时机？！
术腔粘膜水肿、囊泡增生的处理
原因：
• 囊泡的本质尚不清楚。
–可能的原因： • 局部炎性刺激和变态反应因素；
• 局部淋巴回流障碍和粘膜纤毛功能不全；
• 粘膜机械性损伤。
处理方法：取舍时机?!
术腔粘连
–鼻内镜手术后的主要并发症， 也是导致手术失败的重要原因 之一，发生率为6－7%。
原因
–手术技能及术中处理不当； –鼻腔狭窄； –中鼻甲形态； –粘膜愈合功能不良； –术腔感染、水肿粘膜和肉芽 组织过度增生等。
*Minshall E, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998,118:648-654.
糖皮质激素应用相关问题
大剂量全身应用糖皮质激素抑制粘膜修复
– 抑制上皮细胞、纤维母细胞和血管内皮细胞的增殖 和分化；
小剂量糖皮质激素（粘膜修复过程中）
– 组织特异性刺激作用；
筛窦手术钳
– 规格
• 直钳、45º 和90º
• 大、中、小和 小儿用钳
– 手法：抓、撕
咬切钳
– 各种角度和规格 – 手法：咬、切
常用手术操作技术
Power Instruments（Microdebrider）
– 切割吸引器 – 技术优点：
• 粘膜及筛窦骨质切割作用明显； • 切割同时吸血，手术视野好。
粘膜转归规律
尚未认识清楚：
• 现象之一：术后无需处理仍良好上皮化或恢复；
术后一定需要局部干预？
– 粘膜维护的pH环境？ – 鼻腔清洗药液的最适浓度和渗透压？
药物治疗
抗生素 粘液促排剂 局部糖皮质激素 异丙托溴胺 白三烯拮抗剂 其他
抗生素治疗
鼻窦炎一线治疗方法 药物选择：依据预计疗效、治疗费用和 可能发生的不良事件确定
鼻内镜手术后措施： 用药策略： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 粘液促排剂 - 抗组胺药物 - 免疫治疗 - 减充血剂 局部处理 - 鼻腔清洗 - 鼻腔清洁处理
随访及随访制度
- 术后1月每周复查 1次；此后依
术腔恢复情况确定随访间隔时间， 直至术腔上皮化 - 用药策略 - 局部处理
常用手术操作技术
围手术期和术后随访综合治疗流程图
手术前诊断 - 病史采集 - 鼻内镜检查 - 影像学检查-鼻窦CT扫描
手术前干预措施： - 抗生素 - 类固醇激素（全身及局部） - 抗组胺药物 - 粘液促排剂 - 免疫治疗 - 鼻腔清洗 - 减充血剂
符合手术适应 证
鼻内镜手术及手术中措施： - 全身麻醉并控制性低血压 - 术中止血药应用 - 术中抗生素应用
术后第五天，筛窦切除术后情 况：筛窦顶部的粘膜增厚而且 水肿，纤维素膜透亮可见，上 颌窦内粘膜亦较水肿
功能性内镜鼻窦手术后术腔粘膜转归
手术后粘膜转归过程：
– 术腔清洁阶段（90％，1－2w）； – 粘膜转归竞争阶段（80％，3－10w）； – 上皮化完成阶段（90％上皮化；60％11－14w）。
– 手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素； • 通常在手术后一周开始应用。
全身应用：
– 短期突击疗法： • 强的松 0.5-1mg/kg/d，10-14天； • 晨起空腹顿服，无须减量停药； • 与局部喷雾剂配合应用。 – 维持疗法：5-10mg/d× 1月。 • 警惕长期应用的全身性副作用。
功能性鼻内窥镜手术 (FESS)
南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽 喉科(Affiliated Drum Tower Hospital, Nanjing University Medical School)
高下(Xia GAO MD. PhD.)
鼻及鼻窦生理学
鼻腔
– – – – 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能
局部糖皮质激素选择
选择理想局部类固醇激素：
– 药物必须对炎性细胞和血管成分都能控制—— 局部疗效 ； – 药物对糖皮质激素受体必须具有高度选择性—— 副作用最小化 ；
– 药物必须有低的或可忽略的口服生物利用度——
药物吞咽部分对全身影响最小化。
全身治疗－应用粘液促排剂
粘液溶解； 促进浆液腺分泌； 促纤毛摆动和粘液纤毛系统功能的恢复，可 早期应用。
吉诺通促进FESS术后粘膜的恢复
病 人 数 (%)
90% 30%
吉诺通组 安慰剂组
Ref. kaschke O.Behrbotun H.Therapy Week 44:7;408-412(1994)
吉诺通促进FESS术后粘膜的恢复
手术前，上颌窦粘膜炎症水 肿及粘稠分泌物导致的内腔 狭窄
接受FESS，并接受吉诺通 治疗10天后的上颌窦已基 本恢复正常状态
内容
– – – – 电视监视Fra Baidu bibliotek鼻内镜手术； 清除鼻腔、鼻窦病灶，恢复或重建鼻窦引流通道； 粘膜保留与结构重建； 术后随访及综合治疗。
FESS手术治疗目标
–去除病变及异常结构 –保留粘膜,改善鼻腔、鼻窦 的通气和引流
–为粘液纤毛清除系统的恢复 提供条件
鼻内镜手术行为本质
内镜手术－局部行为－去除病变及结构异常；
成束纤毛 *术前

5
1
Keleş N, Ahıshalı B, Ilıcalı C, et al. Evaluation of ultrastructural changes in paranasal sinus mucosa after functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis. American Journal of Rhinology. 2001, 15:225-229.
– 局部应用可防止上皮脱落、防止上皮不完全愈合， 使愈合过程正常化。
皮质类固醇的应用
鼻腔、鼻窦手术后；
鼻息肉内镜手术后； 哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态反应因 素者：
–作用：
• 抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发；
• 补充手术创伤后内源激素水平相对不足。
用法
局部应用：
• 手术后
– – – – 抗生素 激素 粘液促排剂 鼻腔清洗
– 粘膜取舍的操 作技巧
围手术期主要内容
粘膜处理
– 功能性原则——贯穿围手术期始终；
– 对粘膜的保护及促进转归始于术前。
FESS手术后粘膜上皮变化
--粘液纤毛清除系统
即使术后治疗不断地鼻腔和鼻窦的冲洗、局部清理 和药物灌注、局部抗炎抗水肿等药物治疗。 粘液纤毛清除系统功能恢复也需要2~6个月。
慢性鼻窦炎
– 绿脓杆菌、A族链球菌、金黄色葡萄球菌
真菌 烟曲霉菌最常见
– 多见于上颌窦 – 免疫功能缺陷者
FESS术后初期鼻窦鼻腔粘膜变化
术后第二天，血凝块干结 形成黑色痂皮阻塞鼻腔
术后第三天，右中鼻道情况： 分泌物干结成棕黄色痂皮
FESS术后初期鼻窦鼻腔粘膜变化
术后第三天，右中鼻道情况： 前组筛窦的创面渗出经下鼻甲 后方，积聚在鼻腔底部
Ref.kaschke O.Behrbotun H.Therapy Week 44:7;408-412(1994)
吉诺通在FESS手术中临床价值
FESS手术围手术期治疗首选的药物
–促进粘液纤毛清除系统的结构和功能恢复 –恢复鼻腔、鼻窦生理微环境和防御功能 –建立正常的鼻窦通气引流机制 –提高FESS的手术综合疗效
– 广谱抗生素 – 根据分泌物培养选择（非常规）
治疗持续时间
– 急性鼻窦炎—14天 – 亚急性鼻窦炎—症状缓解后7天
鼻内糖皮质激素
近期临床证据表明可有效治疗鼻炎和鼻窦炎 临床前研究表明
– 对抗鼻窦炎病理改变过程
• 减轻粘膜炎症 • 防止细菌繁殖，增加机体免疫功能 • 促进上皮细胞分化，粘膜再生*
许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则 .中华 耳鼻咽喉科杂志.1999,34(5):302－205.
筛窦病变粘膜超微结构所见*
超微结构所见 细胞浆突出 线粒体及内质网肿胀 上皮细胞间分离 杯状细胞增多 病例数 12 12 8 7
含大量粘蛋白原小颗粒杯状细胞
– 所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效的术后治疗； – 随访：术腔管理（处理）：
• 防止术后合并症（严重者可致使手术失败）；
• 促使术腔粘膜恢复、上皮化。
鼻窦炎的其他因素继续存在；
– 感染(原发或继发性)、变态反应和其它全身因素的影响致病 程迁延，影响临床治愈率；
– 有必要进行药物治疗－全身、局部。
-清除分泌物。
鼻内镜手术二周后
3－6周是粘膜恢复较快时期
– 粘膜的水肿、囊泡样变； – 肉芽组织过度增生； – 鼻腔或中鼻道瘢痕粘连； – 窦口的狭窄或闭锁。
主要治疗措施： –清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流； –合理用药：促使粘膜上皮化。
• 局部类固醇激素； • 粘液促排剂。