血透患者干体重的

干体重的“低”与“高”
干体重设置过高


体液负荷过重：
高血压及心脑血管并发症增加：如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响
患者长期生存率。
干体重设置过低

透析中不良事件发生率增高：低血压、眩晕、耳鸣、搐搦等, 影响患者
透析依从性及透析充分性
干体重影响因素
进食、饮水：体质量增长过多，超滤率过大
测量仰卧位吸气和呼气末IVC 直径显示与中心静脉 压有良好的相关性。 测量IVC直径可以发现临床上不显著的低容量 高血容量：右心房压力高于7mm Hg、IVC 直径大于11.5 mm/m2 低血容量: 右心房压力低于3.0mmHg、IVC 直径小于8.0mm/m2

干体重评估方法-下腔静脉直径
实验室检查：

连续的临床评估
干体重评估方法-传统方法
Centre de Rein Artificiel, Tassin, France
干体重评估方法
传统方法：



最基本的临床评估，但临床医生尽力工作，仍有约25%～ 50%的患者未达到干体重。 优势：从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能 不足：部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性。敏感性差, 只有容量

测定身体各部分电阻, 包括双上肢、双下肢、躯干,计算出各 部分液体分布量, 进行相加后得出全身液体含量。具体方法 是: 两个注射电极安置在同侧手足背面( 非动静脉瘘侧) , 四 个感受电极放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。
整体生物电导度（WBIS）：

把电极放置在同侧手腕、脚踝( 非动静脉瘘侧) 处测定细胞内 外电导度的差别, 根据细胞悬浮原理将数据带入模型中, 计算 出容量状况
干体重评估方法
传统方法：临床评估，最基本
生物化学标志物：心钠素（ANP）、脑钠素（BNP 下腔静脉直径： 生物阻抗分析法 在线血容量监测 非侵袭性血流动力监测： 特定方程：
：
干体重评估方法-传统方法
临床症状、体征：

有无胸闷、憋气、颜面下肢水肿、肺部罗音、高血压等来判 断容量负荷过重; 通过低血压、肌肉痉挛、乏力等来判断容 量不足, 此外还有X������ 线心胸比辅助检查 超声、 X线：体腔积液（胸水、腹水、心包积液）、无肺淤 血、胸片心胸比＜55%。

干体重评估方法-非侵袭性血流动力监测
非侵袭性血流动力监测
②多相胸廓生物电阻抗（心动阻抗） ③前臂动脉示踪技术

干体重评估方法-其它
WHO的Ht方程：

21xHeight（身高）2，可粗略估计患者的干体重
小结
目前血液透析患者干体重的评价尚无金标准
临床物理检查对干体重的判断准确性差 新技术的应用有助于更加准确的设定干体重,
概念
目前对干体重尚缺乏统一定义。
但多数认同干体重：


为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者 所能耐受的最低透析后体重。 Charra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析 期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体 重。 干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综 合征的体重
血透患者干体重合理评估
张涛
前言
目前因血液净化技术的不断提高和扩延，肾衰终末 期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽 人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。 有研究报道水负荷过多（水肿）与死亡率强烈相关 水肿：未达到干体重，约25%～50% 血液透析患者 体内水潴留过多，导致水肿、高血压、甚至心力衰 竭等并发症 。
干体重评估方法-在线血容量监测
目前认为持续血容量测定更接近透析患者的Байду номын сангаас
血容量水平 方法：通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白
含量的变化 原理：水份从血管内超滤的过程中红细胞总数或蛋白含 量保持恒定
干体重评估方法-在线血容量监测
优势：血容量监测的应用，可避免透析过程中低血压，对 于容量超负荷的患者可作为加强超滤的工具 不足：血容量无标准值 对护士的培训要求高 设备费用较高


Bioelectrical impedance vector analysis in haemodialysis patients: relation between oedema and mortality (2004) 1271–1280
INSTITUTE OF PHYSICS PUBLISHING Physiol. Meas. 25
优势：超声检查无创、快速、简便，IVC直径测量被认为 是评估容量状态的良好工具
不足：

IVC 直径的测量时间严格限定，透后规定时间内测量，需患 者仍留在透析中心接受检查，否则干体重评估会出现偏差。 需专门的技术人员 成本增加
干体重评估方法-生物阻抗分析法
应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状
干体重评估方法-生物化学标志物
优势：

可预测右心室肥大和心功能障碍，预计透析患者的总死亡率 提高干体重的精确性 高成本、临床实验室不能常规开展 检测数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性
不足：

干体重评估方法-下腔静脉直径
影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径，以评估
透析患者血管内容量：
负荷显着增高或降低时才能发现
干体重评估方法-生物化学标志物
心钠素（ANP）：ESRD患者心钠素（ANP）可鉴别 血浆容量的增加。ANP能感受到心房内压的升高，当容量超 负荷时ANP 分泌增加，因此ANP 水平升高提示容量超负荷。 有报道慢性血液透析患者血浆ANP 水平和透析间期体重增 长量呈相关关系, 提出ANP 可反映透析患者的容量状态。还
干体重评估方法-非侵袭性血流动力监测
非侵袭性血流动力监测


①超声稀释法：
基本原理是超声在血液中的传播速度取决于血液中蛋白浓度。生理盐 水注人将会稀释血中蛋白浓度, 降低超声速率, 通过连接在透析管路上的 超声传感器检测其速率变化，通过公式计算出再循环、通路流量、心输 出量。在动物实验和临床上已验证了此方法的准确性和重复性 超声稀释的方法评估干体重是一种新方法，对透析患者透析过程中的 心功能和血流动力学监测有一定的参考价值，对透析患者的干体重调整 有一定的指导意义，因其需要特殊的仪器设备，还没有广泛应用于临床， 其精确性还有待进一步的观察研究。
态, 目前研究多, 应用广。在HD 患者中应用 生物电阻抗估计体内总水分，包括细胞内液 和细胞外液。 原理：通过测量细胞对电流的阻抗( 电导度) 发现细胞的传导性不同。低频电流不能穿透 细胞膜只能通过细胞外液(ECF)部分，而高频 电流可通过细胞内液和细胞外液。
干体重评估方法-生物阻抗分析法
部分生物电导度(SBIS)：
但新技术亦存在各自局限性, 故对干体重的判 断需结合患者自身状况综合考虑, 以最大程度 减少相关并发症。 建议部分血流动力学不稳定的、并发症多的 患者采用不止一种的方法来评估干体重
谢谢
有作者观察到透析中ANP 的降低和体重的降低也呈相关性。 ANP
被当作透析患者干体重的标志物
干体重评估方法-生物化学标志物
脑钠素（BNP）：


容量超负荷的患者中BNP血浓度增加；BNP可预测透析患者 右心室肥大和心功能障碍，BNP 与容量负荷导致的心功能 障碍有更好的相关性， 大量文献报道BNP 的应用可以提高干体重的精确性。
体质量增减情况：营养状况变好而体质量发生变化需 重设置干体重 气温变化：冬与夏,水分蒸发 患者衣物增减：主动告知、询问
尿量变化：
干体重的评估
目前在血液透析临床治疗要达到最理想的Dw
仍是最困难、最重要的任务，在血液透析能 耐受的情况下减少细胞外容积能改善DW Trial and Error 尝试错误
干体重评估方法-生物阻抗分析法
生物电阻抗分析法通过对人体内水含量及其
分布的测定,可准确评估干体重。 利用Chamney公式： 干体重= (Wb- ECVb) / ( 1- ECV% )
Wb 透析前体重 ECVb 透析前细胞外液 ECV% 细胞外液占体重的百分比
干体重评估方法-生物阻抗分析法
The standard distal BIA configuration or hand-foot showing the electrode locations.
干体重评估方法-生物阻抗分析法
优势：生物电阻抗法简单、易行、无创、客观、快速、低 成本, 判断水负荷状态更精确，可补充临床对DW 的评估 不足：无正常值 影响因素多：H D 过程中，电解质、红细胞、蛋白 浓度、体温都会影响电导度。 技术繁杂，测量时间的选择也缺乏共识