病史采集表

入院病史采集表

患者姓名年龄

主诉：

现病史：

既往疾病：□高血压年□冠心病年（心肌梗死年）□脑梗塞年□糖尿病年

□乙肝年□丙肝年

□结核年□其他：

手术史：□无□有（年份：）

重大外伤史：□无□有（年份：）

输血史：□无□有，输血反应□无□有。

个人史：出生地来京时间：

食物、药物过敏史：

吸烟史：□无□有年，平均每日支

饮酒史：□无□有年，平均每日两

婚育史：结婚年龄，爱人身体状况：□健康□患病□已故病因：月经史（女患者）：初潮岁，月经周期天，末次月经日期绝经时间

家族史：父亲□健康□患病□已故，病因：

母亲□健康□患病□已故，病因：

兄弟姐妹人数：兄弟姐妹健康状况：

子女：子女健康状况：